五、跖骨骨折

【病因病理】

跖骨骨折（fracture of metatarsus）多因直接暴力造成，如挤压、重物砸击等。亦可由扭转、牵拉等间接暴力而引起。临床上以第2、3、4跖骨骨折较多见，单根跖骨发生骨折的较少，常为多根跖骨骨折。此外，长途跋涉或行军中尚可引起疲劳骨折（应力骨折）。

跖骨骨折按部位分类，可分为基底部、骨干部、颈部3种。其中以基底部骨折多见，骨干部骨折次之，颈部骨折最少。按骨折线的形态分类，可分为横断、斜形或粉碎性。按骨折的原因和解剖部位分类，一般分为以下3种类型：

1.直接暴力  骨折以跖骨干部骨折多见，但亦可发生于基底部或颈部，多由重物压轧所致。开放性、横断或粉碎性骨折较为多见（图9-107①～②），偶可并发跗跖关节脱位。骨折后，因足部屈肌及骨间肌的牵拉作用，骨折多向背侧成角。常合并较严重的软组织损伤，且足部皮肤血供较差，容易引起伤口边缘坏死或感染。

2.间接暴力  骨折以第5跖骨基底部撕脱骨折多见 （ 图 9-107③），但亦可由传导暴力引起跖骨颈或骨干斜形骨折（图9-107④）。多因滑跌时，足呈内翻位摔倒，附着于第5跖骨基底部的腓骨短肌腱骤然收缩所致，一般骨折片无移位或移位不显著。

3.疲劳（应力）骨折  好发于长途行军的士兵或长途跋涉的旅行者，故又称行军骨折，常见部位为第2、3跖骨颈，其中尤以第2跖骨颈骨折多见（图9-107⑤）。

由于跖骨之间相互支持且有韧带连接，故骨折后断端移位多不明显。仅有少数骨干骨折可因暴力产生跖侧成角畸形，或远侧骨折端移至近侧骨折端的下方，形成重叠移位。如发生重叠移位，则跖骨头丧失连线的正常弧线，这将引起横弓塌陷，跖骨头疼痛。跖骨颈骨折后，跖骨头将向足底移位，如不纠正，则必然产生行走痛。

【临床表现】

患者多有不同程度的外伤史。伤后骨折局部疼痛、肿胀、挤压痛均较明显，如为单一跖骨骨折时，依靠足跟及其他跖骨的支撑，患者仍能勉强行走；多根跖骨骨折者，则不能行走。查体时，如为移位骨折多可触及骨擦音，合并脱位者则出现足部畸形。X线检查应常规拍摄足部正斜位片，以明确骨折的部位及移位形式。

【诊断与鉴别诊断】

一般跖骨骨折，根据病史、症状、体征及X线片表现即可明确诊断。第5跖骨基底部骨折常单独存在，在儿童应与正常骨骺线区别。疲劳骨折临床少见，且病史常不明确，故容易误诊或漏诊。其临床特点：起病缓慢，无急性损伤史；局部疼痛逐渐加重，影响功能；疼痛部位可触摸到骨性包块；X线片在发病1～2周内可无阳性发现或可见压痛处有一横形或斜形骨裂，但无移位；3～4周后骨折线较为明显，周围可有梭形骨痂。

【治疗】

1.手法复位  复位时，患者取仰卧位，患膝稍屈，一助手固定牵引小腿，术者一手拇指置足心，四指放于足背，另手牵引骨折对应足趾1～2分钟，或用布带套住足趾后进行牵引（图9-108①）；牵引之初足趾向足背，与断骨纵轴成20°～30°角（图9-108②）；待远近骨折断端间重叠拉开对顶后，再翻转向跖侧屈曲（与跖骨干纵轴向跖侧成10°～15°角），同时置足心的拇指由跖侧推挤远侧断端向背侧使之对位（图9-108③）；然后由背跖侧骨间隙对向夹挤分骨，矫正残余移位（图9-108④）。并发跗跖关节脱位者，可施行横挤手法矫正之（图9-108⑤）。复位困难者，可行骨牵引复位，以恢复其正常生理弧度。

2.手术治疗  如手法复位失败，或为开放性骨折者则应切开复位，用细钢针内固定。术后用石膏托固定4～6周。对于陈旧性跖骨颈骨折而跖骨头向足底移位影响行走时，可施行跖骨头切除术。

3.固定方法  手法整复后，先用足部托板包扎于足底部，托板上加用塑形垫，需将足底之横弓与纵弓塑垫出，再在足背部加扇面形小夹板，近端剪成半月形，以符合踝前部形态，远端达趾蹼，宽度铺满足背，并用胶布条呈“8”字形粘贴，外用绷带包扎。固定4～6周。也可用石膏绷带做成石膏前后夹固定，在足底塑捏出弓形。第5跖骨基底部骨折，可用粘膏固定足于外翻位，或用行走石膏固定4～6周，开始功能锻炼。无移位或轻度移位骨折者，可外敷活血化瘀、消肿止痛中药，厚实包扎即可，一般不用夹板或石膏固定。4～6周症状消失后开始下地练习行走。

【预后与康复】

第1跖骨头与第5跖骨头是构成内外侧纵弓前方的支点，与后方的足跟形成足部的三点负重，5根跖骨之间又构成足的横弓。移位跖骨干骨折，破坏了这些正常关系和弧线，上下重叠移位或向足底（跖侧）突起成角移位，特别是跖骨颈骨折，如未予纠正将影响今后的行走功能。侧方移位虽对足部功能影响较小，但可能挤压跖间神经造成神经痛。

固定期间，足趾和踝关节应尽早进行功能锻炼，并可早期扶双拐行走，但患足不着地。X线片示骨性愈合后才可负重。