三、跟骨骨折

跟骨骨折（fracture of calcaneus）是最常见的跗骨骨折，多见于青壮年。

【病因病理】

1.骨折机理  造成跟骨骨折的暴力主要有垂直压缩力、翻转剪切力和跟腱牵拉力等形式的暴力，所形成的跟骨骨折类型复杂，70%～75%的病例波及跟距关节，后期往往影响跟距关节功能。

（1）垂直压缩力  患者自高处坠落或跳下，跟骨垂直位着地时，使跟骨承受垂直压缩力作用，而发生压缩或纵形劈裂骨折（图9-94①、图9-94②～④）。

（2）翻转剪切力  如患者从高处坠下时，足跟呈外翻位着地，由于上下方向力的偏向作用，产生一种通过跟骨体的剪切力，使跟骨劈裂为前内（载距突骨块）、后外（跟骨结节骨块）两大骨块（图9-95）。若暴力继续作用，距骨连带载距突骨块向下移位，结节骨块向上移位，使跟骨高度丧失，宽度增加，结节上移，后关节面紊乱（图9-96）。如跟骨内翻位着地受伤，载距突受距骨下部内侧缘冲击，可造成载距突骨折（图9-94②），严重时可伴跟骨上部和后关节面骨折

（3）跟腱牵拉力  足踝在跖屈位时，腓肠肌处于紧张状态，此时如受到暴力突然打击使足踝部背伸，将导致腓肠肌的强烈收缩，使跟骨结节受跟腱牵拉，而产生横形撕脱骨折，又名“鸟嘴”形骨折（图9-94③）。

2.分类  跟骨骨折临床上可分为未波及跟距关节面骨折、邻近跟距关节面骨折及波及跟距关节面骨折3种基本类型，其骨折机理及移位特点见表9-5。

表9-5  跟骨骨折分类表

【临床表现】

跟骨骨折患者多有从高处坠下，足跟着地的外伤史。伤后足跟疼痛，不能触地或站立行走。临床检查可见局部肿胀、皮下瘀斑，并常延伸至跟腱处。局部压痛明显，移位骨折可见跟骨体横径增宽，结节上移，足弓扁平或跟骨腹部凸向足心，呈摇椅状畸形。X线侧位片检查可明确跟骨压缩程度、骨折类型及跟距关节面改变（是否有塌陷）等征象，可见结节关节角变小、消失，甚至成负角；轴位片对明确内、外侧骨折，向两侧移位（跟骨体增宽）情况及跟距关节面（是否有塌陷）等情况有重要意义。CT及三维重建能更好显示骨折的部位移位程度及是否累及关节面。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、症状、体征和X线情况，可以确诊。考虑外伤特点，应注意是否有双侧骨折，及有无脊柱和颅脑损伤情况，以免遗漏。在诊断跟骨骨折时，凡有高处跌下外伤史，足跟肿胀压痛者，应行跟骨侧、轴位X线片检查，根据跟骨外形及结节关节角测量来分析判断，以明确诊断。

【治疗】

跟骨骨折治疗总的原则是：纠正跟骨体增宽，尽量恢复结节关节角，恢复跟距关节面平整。对未波及跟距关节面的骨折，如载距突骨折、跟骨前端骨折及部分结节纵形骨折，用石膏固定即可。如为结节纵形骨折或横形骨折，骨块向上移位者，采用手法复位，石膏固定。亦可行切开复位，以螺钉或钢丝固定。对邻近跟距关节面骨折，如为青壮年患者，可采用手法复位或撬拨复位及石膏固定；而老年患者一般可采用功能疗法。对波及跟距关节面的骨折，如为部分塌陷骨折青壮年患者，采用手法复位或撬拨复位加石膏固定疗法；完全塌陷骨折者，则需切开复位结合松质骨填塞术。对严重粉碎性骨折，如为老年患者，可采用功能疗法；如为青壮年患者，则行一期融合跟距关节或三关节融合。

1.手法、牵引及撬拨复位

（1）未波及跟距关节面的骨折

①跟骨结节纵形骨折：骨折块一般移位不大，无需手法整复。若跟骨结节骨骺分离，骨块上移明显者，应予以整复，否则可造成今后跟骨底不平，影响日后步行和站立。复位时，使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。术者两拇指置移位骨块上方跟腱两侧，余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位（图9-97①）。如未能复位者，可在局麻下以骨圆针穿过结节中部，钢针两端连接牵引弓，术者握紧牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引，直至骨折块复位（图9-97②）。

②跟骨结节横形骨折（鸟嘴形骨折）：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。若撕脱骨折移位不大，无需手法整复。若骨折块较大且向上移位明显者，可令患者取俯卧位，屈膝90°，助手尽量使患足跖屈，术者以两拇指在跟腱两侧用力向下推挤骨折块，使其复位（图9-98）。

③跟骨体骨折：患者屈膝90°，近端助手扶小腿，远端助手握前足并使足踝部跖屈。术者面对患者站立，双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧，纠正跟骨体增宽畸形。然后，双掌扣住跟骨结节，轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关节角（图9-99）。此外，尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。若结节关节角仍难以恢复，可加用钢针牵引。若跟骨增宽尚未纠正，可以用骨夹（贝累夹）挤压整复，应用时注意以软棉垫保护皮肤（图9-100）。

（2）波及跟距关节面的骨折  可采用撬拨复位法。患者仰卧，腰麻后在X线下于跟腱止点处进针。顺纵轴偏外侧，对准跟距关节面下方插入针尖，撬拨起塌陷之关节面，以恢复跟距关节面的平整。然后用双掌或跟骨夹扣挤跟骨体两侧，纠正跟骨体增宽畸形（图9-101）。复位后以管型石膏连针固定。4～6周后去除石膏和钢针进行功能活动。

2.手术治疗  对仅有跟距关节面塌陷，无明显挤压破碎者可切开复位内固定。常取跟骨外侧切口，显露骨折处及跟距关节，用骨膜剥离器将关节面抬起，填充松质骨或骨勃合剂以保持复位。术后石膏固定6～8周。严重粉碎性骨折，关节面破坏严重者，宜采用功能疗法：患者卧床，弹力绷带包扎，抬高患肢，进行足、趾及踝关节主动活动。2～3周后使用拐杖，增加活动，6周后逐渐负重。后期如并发创伤性关节炎，可行跟距关节或三关节融合术。

3.固定方法  无移位骨折一般不做固定，载距突骨折、跟骨前端骨折仅用石膏托固定患足于中立位4～6周即可。对于跟骨结节关节角有影响的骨折，临床一般多采用管型石膏连针固定，但亦可用夹板或用木制鞋底板纸壳固定（图9-102）。固定方法一般为将踝关节置于跖屈位，3～4周后，改为中立位继续固定4～5周。

【预后与康复】

不波及跟距关节面的骨折预后较好，波及跟距关节面的骨折预后较差。70%～75%的病例波及跟距关节面，后期往往残存疼痛或影响跟距关节功能。

一般外固定后，即可做足踝屈伸活动。2～3周后可扶拐不负重步行锻炼，6～8周后逐渐负重练习。拆除外固定后，应加强足踝部的功能活动，但对跟骨关节角改变的各类型骨折，在去除外固定后不可做过度的足踝部屈伸活动。后期功能锻炼应在外用熏洗药物的配合下进行，以患处不产生锐痛为原则。跟骨骨折（fracture of calcaneus）是最常见的跗骨骨折，多见于青壮年。