一、踝部骨折脱位

踝关节负重量大，损伤机会多。踝部骨折脱位（fracture and dislocation of ankle）是常见的关节内骨折，多发于青壮年。

【病因病理】

1.骨折机理  踝关节骨折脱位多由间接暴力引起，如从高处坠下、下楼梯、下斜坡及走崎岖不平的道路等，易引起踝关节损伤。根据外力作用方向及受伤时的体位不同，可分为以下几种类型：

（1）内翻型损伤  患者从高处坠下，足外侧先着地，或行走时足底内侧踏于凸出部，引起足踝部强力内翻，此时踝关节受到由外下方向内上方的弧形暴力，外侧副韧带首先紧张产生撕裂，或形成外踝撕脱性骨折。如暴力继续作用，迫使距骨体内移而撞击内踝，则可发生内踝斜形骨折及距骨体内移。若受伤时踝关节同时处于跖屈位，则可导致距骨向后撞击胫骨后唇而骨折（图9-81），但临床较少见。

（2）外翻型损伤  患者从高处坠下，足内侧先着地，足踝部处于外翻位，踝部受由内下方向外上方的弧形暴力作用，迫使足踝部强力外翻。因内侧副韧带坚强不易断裂，故易产生内踝撕脱性骨折。如暴力较大且继续作用，则可使距骨撞击外踝，导致下胫腓韧带撕裂，引起胫腓骨下端分离。腓骨下段在距骨的继续撞击下发生骨折，距骨向外侧脱位（图9-82）。

（3）外旋型损伤  患者自高处跳下或在平地急转躯干，致肢体出现不协调运动，如小腿不动而足部强力外旋，或足部不动，小腿强力内旋，踝关节受到由前内向后外弧形暴力作用。距骨体在外旋暴力作用下，首先撞击外踝内侧，致腓骨下段斜形或螺旋形骨折，骨折远端向上方轻度移位。暴力继续作用，使距骨体继续外旋，强力牵拉内侧副韧带，导致内踝撕脱性骨折。暴力进一步作用，距骨再向后、外旋转，撞击后踝致其骨折，使之向后上方移位，距骨也随之向后、外脱位（图9-83）。

（4）纵向挤压（垂直压缩）型损伤  患者从高处跌下，足底着地，暴力自足底向上传导，与身体重力交会于踝上部。如踝关节处于中立位，可形成胫骨下段“Y”形或“T”形骨折，粉碎性骨折，或同时合并外踝、后踝甚或前踝骨折，但临床少见（图9-84）。

2.分型与特点（表9-4）

表9-4  踝部骨折脱位的类型及骨折线特点

【临床表现】

患者多有自高处坠下足部着地，或扭伤，或受暴力直接打击踝部的外伤史。伤后踝部肿胀严重，多有瘀斑，严重者出现张力性水疱。患肢站立行走困难。查体可见内翻、外翻或外旋等与损伤类型一致的畸形；触诊时，局部压痛明显，间接叩击痛呈阳性，可触及骨擦音及异常活动。X线正、侧位片可显示骨折的类型及移位情况。

【诊断】

根据病史、症状、体征及X线表现，可明确诊断。怀疑下胫腓关节分离者，可在应力位下拍摄踝关节正位X线片以证实。下胫腓副韧带断裂时，踝穴增宽，距骨体与内踝或外踝间隙增大。

踝关节损伤，可造成下胫腓骨分离，但临床上往往对此估计不足。究其原因，大多是由于伤后急救复位或自行恢复，而在原始X线片中未显示下胫腓间隙增宽。如有必要可在应力位下拍摄踝关节正位X线片，以证实或排除下胫腓骨分离。

【治疗】

无移位骨折仅需将踝关节固定在90°中立位3～4周即可，移位骨折则需准确复位、有效固定和早期合理的功能锻炼，否则易并发创伤性关节炎。胫骨下端骨骺损伤，必须“完全复位”。

1.手法复位  手法复位的原则是按暴力作用的方向进行反向复位。一般步骤为先矫正重叠、旋转和侧方移位，最后矫正成角畸形。三踝骨折不能同时整复，可先整复内、外踝，再整复后踝。整复时患者取仰卧位，髋膝关节各屈曲45°～60°，近端助手抱住小腿上端，远端助手两手分别握住足背和兜住足跟，用力牵引以纠正重叠移位（图9-85①）。内翻移位者，术者一手顶住外踝上方，另一手将足由内向外侧挤压，同时令助手将踝强力外翻，以纠正骨折的内翻移位（图9-85②）。外翻移位者，术者一手顶住内踝上方，另一手将足由外向内侧挤压，同时令助手将踝强力内翻，以纠正骨折的外翻移位（图9-85③）。合并有外旋者，在施行内翻复位的同时，应将骨折远端内旋（图9-85④）；伴有下胫腓关节分离者，术者两手掌分别置于内、外踝部，掌根部相对用力挤压，应用夹持挤压手法以纠正下胫腓关节分离（图9-85⑤）；合并旋转损伤者，同时施以反方向旋转手法纠正之。整复后踝骨折时，术者一手推胫骨下段向后，另一手兜住足跟向前端提，同时令助手将踝关节尽力背伸，使后关节囊紧张，将向上移位的后踝拉下（图9-85⑥）。

后踝骨折片较大时，不能以上述手法使向后脱位的距骨复位，因为跟腱的紧张牵拉，后踝失去支点，单纯背伸前足时不能达到后踝骨折的复位，反而使距骨向后上方脱位。可在足和小腿中下段套上一只袜套，下端超过足尖20cm，并用绳结扎，做悬吊滑动牵引，利用肢体重量使后踝逐渐复位（图9-86）。

2.手术治疗  闭合复位困难或内踝骨折有软组织嵌入者可切开复位，用拉力螺钉或张力带固定。对下胫腓关节分离者，应注意复位并用螺钉固定。外侧副韧带（距腓前韧带）断裂，早期手术预后较好。纵向挤压型骨折应以跟骨牵引为首选，在跟骨牵引的基础上，鼓励患者做踝关节的屈伸活动。2～3天后复查X线片，如未能恢复其关节面平整者，应考虑切开复位或行踝关节融合术。后踝骨折，若累及胫骨下关节面超过1/4以上者，应切开复位螺钉固定。

3.固定方法  先在内、外踝上方放一塔形垫，下方各放一梯形垫，或两踝部各放置一空心垫，防止夹板直接压在两踝骨突上，然后用夹板行超踝关节固定。若局部皮肤条件较差或软组织肿胀严重，宜用“U”形石膏夹固定。踝关节应用“8”字绷带或胶布固定于与暴力作用方向相反的位置，内翻型骨折固定于外翻背伸位，外翻型骨折及外旋型骨折固定于内翻背伸位（图9-87）。所用夹板或石膏必须塑形以保证与足踝部的外形基本一致。合并后踝骨折者，还应固定于轻度背伸位；伴有胫骨远端前唇骨折者，则要固定于轻度跖屈位。固定后，要密切注意患肢的血液循环及足趾活动情况，并注意骨折对位情况。一般初期每周X线复查2次，中期每周1次。固定时间一般为5～6周。

【预后与康复】

踝关节的关节面较髋关节及膝关节的关节面小，但负重量及活动量则很大，故易受损伤。踝部骨折为关节内骨折，如治疗不当，易发生创伤性关节炎。故要求尽量达到解剖复位，并较早地进行功能锻炼，才能获得满意的疗效。固定早期，应主动背伸踝部，活动足趾；同时，在保持有效夹板固定的前提下，辅以被动活动，主要做踝背伸和跖屈活动，不做旋转和翻转活动，并逐渐加大主动活动范围；3周后可打开外固定，对踝部进行按摩、理顺筋络（尤其是肌腱部）。对于应用袜套悬吊牵引法的患者，应多行踝关节的主动屈伸。