六、胫骨髁骨折

胫骨髁骨折（fracture of tibial malleolus）又称胫骨平台骨折。青壮年多见，好发于外髁，为关节内骨折。胫骨髁关节软骨下骨皮质较股骨髁相对薄弱，当胫骨髁与股骨髁因暴力而碰撞时，多引起胫骨髁骨折。

【病因病理】

1.骨折机理  跌仆、高处坠下等间接暴力或高速撞击的直接暴力均可引起胫骨髁骨折。

（1）外翻暴力  患者膝伸直位站立时，如膝外侧受暴力打击，致膝关节过度外翻，由于胫骨外髁关节面外侧部较股骨外髁超出约0.5cm，导致股骨外髁前部如凿子一般冲击胫骨髁中部，造成中部塌陷骨折（亦可造成周围劈裂骨折）。若外翻暴力较小，股骨外髁外侧劈裂胫骨外髁，外髁骨折片向外移位，骨折线呈纵行；若外翻暴力较大，股骨外髁继续向下嵌入胫骨外髁中部，可产生向周围的推挤力，进一步导致平台周围部分的劈裂骨折；部分胫骨平台关节面和骨碎片一道压入劈裂的外髁中，造成外髁塌陷骨折（图9-63①）。当膝关节屈曲位遭受外翻暴力时，由于股骨外髁后部与胫骨髁之间存在接触，故可致外髁整块劈裂骨折，并向外下移位（图9-63②）。此外，腓骨头受外髁劈裂移位的挤压力，可产生腓骨头或颈部压缩骨折（图9-64），同时，内侧副韧带和前交叉韧带受强烈牵拉，均有可能产生撕裂。

（2）内翻暴力  当站立位膝伸直，内侧受暴力打击，膝关节过度内翻，由于内侧平台和股骨内髁的两个关节面内缘恰好对齐，股骨内髁撞击内侧平台，可引起内侧平台的部分或全部塌陷骨折（图9-65）。骨折线常位于内侧副韧带附着点下方，骨片可呈向内、向下移位，此内收应力尚可引起腓骨头撕脱骨折或腓总神经损伤。

（3）垂直压缩暴力  从高处坠落足部着地，外力与地面反作用力交集于胫骨髁导致骨折。股骨髁的凸面像重锤一样锤击胫骨平台，将其劈裂成“T”形或“Y”形粉碎骨折（图9-66）。如伴有外翻应力，则外髁损伤更严重。单纯胫骨内侧平台骨折少见，且多无严重移位。

2.骨折分型  胫骨髁骨折临床应用最广泛的是Schatzker分型。

Schatzker分型：将胫骨平台骨折分为6型（图9-67）。

Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折，无关节面塌陷。多见于青壮年。

Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。患者年龄偏大。

Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。这种骨折可以是稳定或不稳定性骨折，骨质疏松更明显。

Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性，常合并膝关节脱位、血管损伤，需仔细检查。

Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。常合并血管神经损伤。

Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。

【临床表现】

患者多有较明显的外伤史，伤后患膝肿胀、疼痛、活动受限。可有膝内翻或外翻畸形。查体时，可扪及骨擦音和异常活动。由于骨折后关节内积血，故一般可有浮髌试验阳性；若发生交叉韧带断裂，则可有抽屉试验阳性；若并发侧副韧带断裂，则可有侧向试验阳性。膝关节正、侧位X线片可显示骨折类型和移位情况。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、临床症状及体征、X线表现可明确诊断。疑有侧副韧带断裂时，尚可拍摄应力位片。必要时可做MRI检查，以了解半月板及软骨或韧带损伤的情况。

【治疗】

胫骨髁骨折属关节内骨折，因此治疗的主要目的是恢复关节面的平整和良好的关节活动度。故治疗时应做到准确复位、坚强固定和适时的功能锻炼。

1.治法选择  无移位的外侧平台骨折，用超膝关节夹板或长腿石膏托固定；关节面压缩或移位＜5mm，宜手法整复外固定；切开复位内固定适用于移位严重的粉碎性骨折。

2.手法复位  患者仰卧，患侧髋、膝关节伸直中立位，局麻下抽净关节内积血或积液。整复外侧平台骨折步骤为：两助手分别握住患肢大腿和踝上部做拔伸牵引，然后远端助手一手握患肢小腿中下段内侧，另一手握住膝内侧，同时用力使膝关节内翻；在膝关节外侧间隙增大后，术者用双手拇指推挤骨折片向内上方，使之复位（图9-68①）。整复内侧平台骨折则与之相反，先使膝外翻，加大内侧间隙，然后推挤骨折片复位。如为双髁劈裂骨折，可在第一步基础上行胫骨下端或跟骨牵引；然后术者用抱髁法，双手掌按于内、外髁部向中心推挤复位（图9-68②）。

3.撬拨整复  对于严重塌陷骨折，可采用针拨复位法：常规消毒并局麻后，在C臂X线机引导下，术者持斯氏针插入塌陷骨块下部向上撬拨（图9-69）；同时令助手协助用双拇指向内上方顶推移位的外髁，使之复位。

4.手术治疗  单髁或双髁骨折移位明显，关节面塌陷＞2mm侧向移位超过5mm，或手法复位不满意的青壮年患者，或陈旧性骨折者，应考虑切开复位固定。

5.牵引治疗  对于严重粉碎性骨折，手法及手术难以复位及有效固定者，可用胫骨下端或跟骨牵引。然后在牵引下早期进行膝关节功能活动，以使股骨髁挤压胫骨平台。一般牵引时间为6周，3个月后开始负重。

6.固定方法  外固定用超膝关节小夹板、长腿石膏托或石膏前后夹。无移位或移位不严重者，将膝关节固定于轻屈位4～6周后，可下地扶拐不负重行走。移位严重者体位同前，固定3～4个月后方可负重行走。

【预后与康复】

胫骨髁骨折系波及负重关节面的骨折，因此无论采用何种复位固定方法，均应力争达到解剖复位，以保持关节面的平整和完整，否则易造成后期并发创伤性关节炎。功能康复应强调早活动、晚负重。早期即应进行股四头肌静力收缩及跖趾关节活动。解除外固定后，可在床上试行膝关节各方向运动，以模造关节面，减少创伤性关节炎的发生，或下地进行不负重步行练习。待X线检查显示骨性愈合后，逐步下地行负重功能锻炼，过早的负重锻炼有造成骨折再次塌陷的可能。