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髌骨骨折（patellar fracture）多见于30～50岁的成年人，儿童极少见。髌骨骨折占全部骨折损伤的10%，大部分髌骨骨折由直接及间接暴力联合所致。髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在髌股关节失配。
【病因病理】
1.间接暴力 多见，如跳跃、踢球不慎滑倒，当膝关节处于半屈曲位时，髌骨下端被髌韧带固定，而上端受股四头肌张力牵拉，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受类似杠杆支撬曲折力作用而骨折。此类骨折多为横形，骨折线可在髌骨中部或在髌骨之下端，由于髌骨两侧的股四头肌筋膜破裂，骨片分离移位明显，下折段有时由于跌倒后直接触地而碎裂。骨折线大多通过中下1/3，呈现上段骨折块大、下段小且多粉碎的特点（图9-57①）。上1/3部或横过髌骨中部骨折者比较少见。
2.直接暴力 直接暴力打击、碰撞等，亦可引起髌骨骨折。此类骨折多为粉碎性或呈星形，因股四头肌扩张部保持完整，故骨折块移位较少（图9-57②），对伸膝功能影响较小。
3.混合暴力 当膝关节处于轻屈外翻位，髌骨被拉向外侧，致髌骨与外髁形成杠杆支点，此时髌骨两侧被拉紧固定，如遭受直接暴力撞击，可导致髌骨纵形或边缘性骨折（图9-57③）。临床上，无移位的髌骨骨折约占20%，移位骨折约占80%。骨折线形态有横形、粉碎及边缘纵形骨折等（图9-57④）。
【临床表现】
患者多有明显外伤史，伤后觉膝部疼痛、乏力，不能伸直膝关节站立。髌骨骨折系关节内骨折，故膝关节内有大量积血，肿胀严重，血肿迅速渗于皮下疏松结缔组织中，形成局部瘀斑。由于髌骨位置表浅，可触及骨折端，移位明显时，其上下骨折端间可触及一凹沟，有时可触及骨擦音。X线片检查可显示骨折的类型和移位情况，如为纵裂或边缘骨折，需拍摄轴位片，自髌骨的纵轴方向投照才能显示骨折。故临床上怀疑有髌骨骨折的患者，一般应常规拍摄侧位和轴位片。而正位片因与股骨髁重叠，不能显示骨折。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者的典型外伤史、临床症状和体征以及X线检查，即可做出正确的诊断。阅片时对边缘骨折需与副髌骨相鉴别，副髌骨多在髌骨的外上角，整齐圆滑，与髌骨的界限清楚，且多为双侧性。
【治疗】
髌骨骨折的治疗，要求恢复伸膝装置功能并保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生和膝关节粘连僵硬。无移位的髌骨骨折，后侧关节面完整者，无需手法整复，仅需用后侧托板或石膏托固定3～4周即可。
1.手法复位 移位骨折，骨折块分离间隙在1cm之内者可用手法复位。复位时先将膝关节内积血抽吸干净，注入1%普鲁卡因5～10mL，起局部麻醉作用。伤肢置于伸直位，术者一手推挤髌骨下缘，另一手拇、食两指将髌骨近折端向下用力推挤，使骨折块靠拢即可复位。然后术者用一手固定髌骨，另一手沿髌骨边缘触摸，检查是否平整。必要时，可令助手轻轻屈伸膝关节，使髌骨后关节面恢复平整（图9-58）。
2.固定方法
（1）抱膝圈固定法 适用于无移位或移位小于1cm且已手法复位后的髌骨骨折。测量髌骨轮廓大小，用胶皮电线做一略大于髌骨周缘的圆圈，外用棉花及绷带缠绕，另加布带4条，各长10cm，后侧板长度由大腿中部到小腿中部，宽13cm，厚1cm，后侧板中部两侧加固定螺钉。复位满意后，立即用抱膝圈固定，膝伸直位，于后侧板上，膝关节后侧及髌骨周围衬好棉垫，将抱膝圈固定于髌骨周围，固定带分别捆扎在后侧托板上（图9-59）。注意松紧度，以不妨碍血液循环为宜，然后将后侧托板用绷带固定。
（2）“井”字带固定法 适应证同上，在膝后腘窝部放置棉垫和软硬适中的夹板后，先用两条扎带纵行放置于髌骨之两侧；然后用两条扎带扎于髌骨之上下缘，结扎之前令助手将髌骨两断端推挤复位；最后将髌骨两侧纵行放置的扎带徐徐收拢拉紧，使横行放置于髌骨上下缘的两条扎带相互靠拢，进而推挤骨折两端对合。当骨折端对合满意时，将两条纵行扎带拉紧打结（图9-60）。
3.手术治疗 对骨折移位明显，手法复位失败，或骨折端有软组织嵌入，或多块骨折者，可考虑行切开复位，钢丝、张力带、镍钛记忆合金髌骨爪或螺钉等内固定。对严重粉碎性骨折，难以复位者，可根据患者的年龄及局部具体情况做髌骨部分切除术或全切除术，然后做髌韧带修复术。
4.闭合穿针加压固定法 适用于横行移位骨折。皮肤常规消毒后，局麻下，在两骨块上分别钻入2根骨圆针，钢针需通过骨块前后径的中点，两针应平行而在同一平面。穿针后整复骨折，复位满意后将2根针之两端拉紧并用弹力皮筋扎牢，以使两骨块紧密接触而稳定（图9-61）。针孔处以消毒纱布保护，防止感染。后侧可用超膝关节托板或长腿石膏托固定4～6周。
5.抓髌器复位固定法 适用于有分离移位的新鲜闭合性髌骨骨折。操作方法是按照无菌操作技术，麻醉后，抽净膝内积血，遂将其间距宽的双钩抓住髌骨上极前缘上，将其间距窄的双钩抓住髌骨下极前缘，拧紧加压螺丝，骨折即可自行复位，保持固定（图9-62）。抓髌器是应用机械加压力与金属弹性应变力而使骨折闭合复位、加压固定以加速愈合。术后2日可不扶拐行走，3周可屈膝活动，6周左右可达骨折愈合。
【预后与康复】
髌骨骨折后确实有效的固定和早期的康复训练亦是决定骨折预后的关键因素。骨折初期应抬高患肢，进行踝关节及跖趾关节活动。经1～2周肿胀消退后，可保持伸膝位下地扶拐行走。骨折愈合解除外固定后，逐步锻炼股四头肌舒缩和膝关节屈伸活动。如为切开复位张力带内固定、闭合穿针加压固定和抓髌器固定，均可早期进行功能锻炼。
