四、股骨髁骨折

股骨髁骨折（fracture of femoral condyle）包括双髁（髁间）骨折和单髁骨折，为关节内骨折，临床多发生于青壮年。

【病因病理】

股骨髁骨折主要为股骨轴向暴力合并内、外翻或旋转暴力所造成。近年来，随着交通事故的频繁发生，该类骨折的青壮年病例往往由于高速、高能量暴力引起。

1.髁间骨折  股骨髁间骨折大多由间接暴力造成，临床上可分为屈曲型和伸直型。

（1）屈曲型  患者自高处坠落受伤，屈膝位足或膝部直接着地，首先造成屈曲型股骨髁上骨折；暴力继续作用，骨折近端自髁间将股骨内外髁劈成两半甚至多块碎片，导致内外髁骨块向两侧分离（或旋转）移位，形成“T”形或“Y”形骨折（图9-54），受肌肉牵拉骨折远端向后上移位，近端向前下移位。

（2）伸直型  如患者自高处坠下时，膝关节于过伸位受伤，造成髁间骨折后，骨折远端向前上移位，近端向后下移位。股骨内、外髁亦可向两侧分离移位。

2.单髁骨折  临床少见，直接暴力或间接暴力均可引起单髁骨折，但以后者多见。患者膝伸直位自高处坠下，暴力向上传导，对股骨髁产生强大的冲击力，由于正常膝关节存在轻度外翻，故易形成膝外翻暴力而造成外髁骨折，分离的股骨髁被推向上移位（图9-55），形成膝外翻畸形。单髁骨折的骨折线多为纵向斜行近矢状面劈裂骨折，冠状面及粉碎骨折少见，骨折块多向后上移位。

【临床表现】

患者有明确的自高处坠落、局部碾压或车祸受伤等外伤史，伤后患膝肿胀（关节内积血明显）、疼痛严重，腘窝部有青紫及瘀斑，膝关节功能障碍。髁间骨折检查时可见患肢短缩，膝关节呈半屈曲位，膝部横径及前后径增大明显，股骨内外髁部压痛明显，并可触及骨擦音。单髁骨折则见膝关节外翻或内翻畸形，内髁或外髁压痛明显，并可触及骨擦音及异常活动。X线检查可明确骨折的部位和类型。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、临床表现、体征及X线检查，即可明确诊断。临床上如发现腘窝部肿胀明显，皮肤张力高，足背胫前动脉的搏动减弱或消失，小腿和足背的皮肤感觉、温度下降，应考虑骨折伴发血管、神经损伤。

【治疗】

股骨髁间骨折属关节内骨折，故治疗时必须达到良好对位，力争解剖复位，以保证关节面光滑完整，同时配合有效固定，早期功能锻炼，才能有效地恢复关节功能，防止发生创伤性关节炎。

1.治法选择  无移位骨折，在严格无菌操作下抽出关节腔内积血后，局部用棉垫加压包扎后妥善固定。轻微移位或无明显旋转移位的骨折，抽出关节内积血后，施行手法复位，行夹板或石膏固定，亦可在骨牵引的前提下，辅助手法整复及夹板固定。骨折移位明显，难于整复或关节腔内有骨折碎块者，一般主张切开复位内固定。

2.手法复位  患者取仰卧位，屈膝30°～50°。两助手分别握持大腿中上段和小腿中下段，但暂不做牵引。术者两手环抱股骨内外髁，向中心挤压，纠正内外髁分离移位，与此同时令两助手施行适度力量的牵引，以纠正重叠移位（图9-56）。在牵引下维持两髁的位置，然后采用整复股骨髁上骨折的手法纠正骨折前后移位。复位后，术者用两手维持复位位置，令远端助手屈伸膝关节数次，模造关节面使之恢复平整。对于单髁骨折移位不明显者，可直接用挤压手法复位。如移位显著，手法复位不成功者，应考虑采用手术治疗。

股骨髁间骨折手法复位的牵引力不能过大，否则易引起两髁旋转分离甚或加重损伤。此外，手法复位亦可在胫骨结节骨牵引下进行。

3.手术治疗  股骨髁骨折如骨折块移位大，或骨折碎片进入关节内，手法复位失败或陈旧性骨折者，均应切开复位，采用螺钉、髁支持钢板、动力髁螺钉（DCS）或微创固定系统（LISS）内固定。对骨折粉碎程度严重或已并发创伤性关节炎者，可考虑行关节融合术或关节置换术。

4.骨牵引及固定方法  与股骨髁上骨折相同。

【预后与康复】

股骨髁间骨折的预后与康复与股骨髁上骨折类似，重点在于膝关节功能的恢复。动静结合原则应贯穿于整个治疗过程中，早期功能锻炼在股骨髁骨折治疗中显得特别重要。骨折复位固定后，即应做股四头肌的收缩及踝关节、跖趾及趾间关节的屈伸活动。1～2周后如骨折稳定，可行膝关节主动或辅助活动，活动时宜轻缓，切勿用暴力，活动应循序渐进，范围逐渐加大。4～6周内，可参照股骨下1/3骨折功能锻炼方法进行；6周后，可在超膝关节带轴夹板固定下，扶拐下地进行不负重行走锻炼；如X线片显示已骨性愈合，方可逐步负重下地行走。