三、股骨髁上骨折

股骨髁上骨折（supracondylar fracture of femur）是指发生于股骨腓肠肌起始点上2～4cm范围内的骨折。股骨髁上骨折临床上较少见，好发于青壮年。

【病因病理】

股骨髁上骨折大多由间接暴力导致，亦可因直接暴力打击导致骨折。此外，若膝关节强直、失用性骨质疏松，亦容易因外力而发生股骨髁上骨折。股骨髁上骨折可分为屈曲型和伸直型两种（图9-50）。临床上以屈曲型骨折多见。

【临床表现】

股骨髁上骨折的临床表现与股骨下1/3骨折相似，伤后大腿下段及膝部严重肿胀，患肢短缩，压痛显著，功能丧失。屈曲型骨折者，在膝前外上方可扪及骨折近侧断端明显突起，而在膝后可摸到骨折远侧断端。伸直型骨折者因骨折端相互重叠，不易扪及骨折端，但患处前后径增大。检查时应防止膝关节过伸而造成腘窝部血管或神经损伤。膝关节正、侧位X线片，可确定骨折的类型和移位情况。

【诊断与鉴别诊断】

根据其外伤史、临床表现及X线征象，一般均能明确骨折的诊断。若局部出现较大血肿，且腘后动脉、足背动脉搏动减弱或消失时，应考虑为腘动脉损伤。若出现足跖屈、内收、旋后及趾跖屈运动消失，并呈仰趾状，脚部背屈，足底反射及跟腱反射消失，伴有小腿后1/3、足背外侧1/3及足底皮肤感觉明显减弱或消失时，应充分考虑到胫神经损伤的可能性。股骨下端为骨肿瘤的好发部位，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤等。严重者可并发病理性骨折，但其致伤暴力往往较小，疼痛肿胀的程度亦较轻。临床根据病史、临床过程及X线征象，鉴别诊断应不存在困难。

【治疗】

股骨髁上骨折无论牵引或手法复位，均不必强求解剖复位。

1.骨牵引复位  屈曲型骨折可采用股骨髁部冰钳或用骨圆针牵引（图9-51①），伸直型骨折则采用胫骨结节牵引（图9-51②），牵引重量一般为7～10kg，维持重量为5kg。骨牵引后配合手法整复即可复位。如骨折远端向后移位明显者，可应用股骨髁上和胫骨结节双部位牵引进行复位。行双部位骨牵引时，骨折远端后倾程度大者，则膝关节的屈曲角度亦应相应加大。与此对应，胫骨结节的牵引方向亦应加大向下的角度，并注意放置患肢附架的转折处应对准骨折远端。

2.手法整复  以临床常见的屈曲型为例，说明手法复位方法。采用屈膝拔伸法整复骨折，患者仰卧，两膝屈曲至90°～100°，悬垂于手术台一端，患膝下方垫一沙袋。用宽布带将患肢固定于手术台上，助手以两手抱住患肢踝部，顺势拔伸并向足端牵拉（图9-52①）；术者双手抱住小腿上端近腘窝处将远折端向前提托，以纠正重叠及向后成角移位（图9-52②）；然后两手相对挤压，纠正残余的前后及侧方移位，力求骨折功能复位（图9-52③）。整复时要保持膝关节屈曲位，注意保护腘窝部的神经血管，用力不宜过猛；复位困难者，可加大牵引重量后再行整复。

3.手术治疗  对移位严重，经牵引和手法整复不能复位者，或伴有血管、神经损伤者，应考虑行切开复位内固定，并探查血管、神经。

4.固定方法

（1）无移位骨折  将膝关节内的积血抽吸干净后，采用超膝关节夹板或石膏托固定即可。将患肢膝关节屈曲于70°～90°位固定。

（2）移位骨折  经持续牵引而配合手法复位者，所用固定夹板，其两侧板的下端呈叉状，骑在冰钳或骨圆针上（图9-53）。6～8周后解除牵引，改用超膝关节夹板固定，直至骨折愈合。

【预后与康复】

股骨髁上骨折因靠近膝关节，故骨折愈合后常遗留膝关节主动或被动屈伸功能的部分障碍，故解除固定后应用中药熏洗并结合理筋按摩，加强膝关节功能的康复。对于因股四头肌粘连而出现的膝关节屈伸功能障碍，在骨折愈合稳定的前提下，及早进行膝关节屈伸锻炼，或行连续被动运动（CPM）辅助功能恢复。若后期膝关节屈伸仍明显障碍，则可考虑手术松解。