二、髌骨脱位

髌骨脱位（patellar dislocation）比较少见。可分为外伤性脱位与习惯性脱位两种。

【病因病理】

髌骨脱位是指髌骨完全脱出股骨髁间沟之外，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。半脱位的髌骨没有完全脱离股骨髁间沟，仅髌骨嵴脱离股骨髁间沟底部向外移位，髌骨外缘一般滑出股骨外髁边缘之外。

1.外伤性脱位  由直接暴力引起者多见，膝屈曲位跌倒时，膝内侧着地，髌骨内侧受直接暴力冲撞，使髌骨向外翻转移位。因间接暴力所致者少见，膝关节屈曲外展位跌倒，内侧副韧带、筋膜等受膝外翻暴力的牵拉紧张而撕裂，进而使维持髌骨正常位置的内侧分力减小而向外脱位。其主要病理改变为股内侧肌与股四头肌内侧扩张部撕裂，髌骨向外脱位（图9-48）。少数患者为股四头肌肌腱外侧部分撕裂，髌骨向内侧脱位。偶见股四头肌断裂，髌骨向下脱位。

2.习惯性脱位（病理性半脱位）  习惯性脱位机理与外伤性脱位相同，但其病理基础则多为新鲜外伤性脱位处理不当，使关节囊内侧松弛，股内侧肌力减退，或因先天性或损伤性因素造成膝外翻者；亦可由于股骨髁骨折畸形愈合，股骨下端髌股关节面的外侧塌陷引起；少数情况下见于膝关节结构异常，如股骨外髁发育不良、髌骨变小、膝外翻及小腿外旋畸形、关节囊松弛、股外侧肌的止点异常、髂胫束挛缩及髌韧带胫骨附着点偏外侧等。上述改变可单独或联合构成髌骨脱位或半脱位的病理因素。

【临床表现】

外伤性脱位患者多有较明显的外伤史，伤后患膝局部肿痛，活动受限。检查时可见膝前平坦，髌骨倾斜向外，膝关节呈轻度屈曲位，不能伸直，膝关节内侧压痛明显。X线正侧位片可清楚显示脱位类型及程度。习惯性脱位者有反复发作的病史，或可检查出先天性或损伤性病理改变，如膝关节明显的外翻畸形。可发现屈膝时髌骨脱位，伸膝时可自动复位。X线轴位片可能发现股骨外髁低平、滑车凹部变浅等变化。必要时可做MRI检查，以了解软组织是否有异常等情况。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的病史、临床症状及体征、X线表现可明确诊断。对习惯性脱位者，应结合查体、X线、CT扫描及MRI检查，以明确其类型和病理特点。

【治疗】

1.手法复位  患者仰卧，患肢髋、膝关节伸直旋中位。术者立于患侧，一手拇指按于髌骨外下方，余指托住膝后，另一手握小腿下端，缓缓伸直膝关节，同时推髌骨向内前方，一般情况下较易复位。若复位不成功，可能系髌骨与股骨外髁嵌顿而阻碍复位。可令近端助手固定大腿上端，远端助手握小腿下端，使膝关节屈曲，术者仍立于患侧，双手抱膝，两拇指分别置于髌骨的两侧，先推挤髌骨向外，加大髌骨的外翻以解除嵌顿。然后，令远端助手伸直患膝，术者同时用力推挤髌骨向内，即可复位（图9-49）。

2.手术治疗  习惯性髌骨脱位一般手法复位并不困难，但欲根治，应采用手术矫治，主要目的是纠正或加强伸膝装置的正常力线。要根据患者的年龄大小，并针对其发病原因和病理改变以选择不同的术式。

3.固定方法  外伤性脱位复位后，如肿胀明显有关节积血者，应在无菌条件下穿刺积血，加压包扎。以膝关节后侧托板或石膏托将膝关节固定于轻屈位2～3周。习惯性脱位者，术后长腿石膏夹前后固定于膝伸直位2周。然后改为膝关节可调式支具固定2～4周。

【预后与康复】

在保持外固定作用的基础上，固定期间即可开始膝关节功能锻炼。解除固定后，应外用中药熏洗、按摩以及屈伸关节锻炼，可减少膝关节疼痛、关节僵硬、患肢无力等后遗症。但要防止过早负重、用力伸膝或下蹲，以防修复不良而发生再脱位。