一、膝关节脱位

膝关节脱位（dislocation of knee joint）不多见，但其损伤的严重程度和涉及组织之广，却居各类骨关节损伤之前茅。

【病因病理】

膝关节伸直时，周围的肌肉、韧带均处于紧张状态，故膝关节保持稳定；而膝关节屈曲时，周围的肌肉、韧带均较松弛，故膝关节屈曲位时，关节的稳定性相对较差。因而膝关节在屈曲位受伤时，发生脱位的概率稍大，临床上只有在遭受强大暴力作用的情况下才会发生脱位。

膝关节脱位，根据其脱位的程度可分为不全脱位和完全脱位。完全脱位常伴有广泛的关节囊及韧带的撕裂，或伴有关节内撕脱骨折，甚至腘窝部血管、神经和腓总神经等损伤。如根据脱位后胫骨上端移位的方向，则可分为膝关节前脱位、后脱位、侧方脱位及旋转脱位等4种类型（图9-44）。目前多采用基于损伤结构的解剖分型系统（表9-3）。

表9-3  基于损伤结构进行的解剖分型系统

解剖分型是在损伤结构的基础上进行分型的，比较简单和可重复。

解剖分型有几个显著的优势。首先，对所有的KD分型都可以使用这个系统，包括已经复位的多发韧带损伤。其次，该系统可以评估损伤的严重性并可估计预后。通常来说，罗马数字越大，膝关节损伤就越严重，预后越差。在KD Ⅳ型中，由于股骨胫骨关节损失了所有的韧带结构，很可能合并血管损伤。KD分型合并神经与血管损伤被分为：C亚型，即合并血管损伤；N亚型，即合并神经损伤。再次，解剖分型已明确了需要重建或修复的损伤结构，有助于指导治疗。

【临床表现】

伤后膝关节剧痛，压痛明显，严重肿胀，功能丧失。不全脱位者，常能自行复位而无明显畸形。完全脱位时，弹性固定明显，且存在不同程度和类型的畸形：前脱位者，膝关节微屈，髌骨前侧凹陷，皮肤形成横行皱襞，腘窝部饱满，可触及突起于后方的股骨髁部，于髌腱两侧触及向前移位的胫骨平台前缘，外观呈台阶状变形；后脱位者，膝关节前后径增大，膝关节处于过伸位，胫骨上端下陷，并局部出现皱褶，腘窝处可触及胫骨平台后缘高突处，于髌腱两侧可触及向前突起的股骨髁部；侧方脱位者，则有明显的侧方异常活动，于膝关节侧方可触及突起的胫骨平台边缘；旋转脱位者，膝部出现明显畸形，患侧小腿呈内旋或外旋畸形，膝内侧关节间隙处出现皮肤凹陷及皱褶，腘窝部后外侧可触及骨性突起。并发腘窝部血管损伤者，可引起血管栓塞，而使肢体远端缺血或坏疽；如出现腓总神经损伤时，可出现足背伸功能丧失和足背外侧痛觉消失等表现。

X线片检查可明确脱位的类型及并发骨折的情况。结合临床查体或行MRI检查则可明确并发韧带及半月板、软骨损伤的情况。

【诊断与鉴别诊断】

临床上根据患者的受伤史、临床表现及X线检查等，即可做出诊断。但诊断时必须注意防止漏诊膝部血管、神经损伤及并发的骨折、韧带和半月板及软骨损伤。此外，尚需与膝部骨折进行鉴别诊断。一般而言，借助临床查体和X线及MRI等检查手段，鉴别不致出现偏差。

【治疗】

1.手法整复  整复宜在腰麻或硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，近端助手双手握住患侧大腿下方，远端助手握住踝部进行对抗牵引。

（1）前脱位  于膝关节轻度屈曲位，沿肢体纵轴做对抗牵引。术者一手托股骨下端向前，另一手推按胫骨上端向后，如闻及弹响声则提示已复位（图9-45）。

（2）后脱位  术者一手托胫骨上端向前，一手推按股骨下端向后，听到复位响声即提示复位成功（图9-46）。

（3）侧方脱位  以外侧脱位为例，术者一手将股骨内髁向外侧扳拉，另一手将胫骨外髁向内侧推挤，同时，使膝关节呈外翻位，听到响声即告复位（图9-47）。

（4）旋转脱位  术者一手用手掌将胫骨上端向脱位相反方向推挤，并令助手将小腿向畸形相反方向扭转，同时术者用另一手用力扳拉股骨髁部，听到响声后，即告复位。

复位后应检查膝关节脱位是否已完全整复，检查胫前、后动脉搏动情况，肢端的皮肤颜色和温度。如关节已复位，但足背动脉经短时间观察后仍不恢复搏动，则应考虑腘部血管损伤。

2.手术治疗  复位困难者，如为外侧脱位，可能系破裂的关节囊和断裂的内侧副韧带嵌入关节内所致，旋转脱位则大多系股骨内髁的嵌顿引起。对不能闭合复位者，应及时切开复位。如合并韧带损伤应同时修复，以恢复关节的稳定性。此外，外侧脱位者应注意同时整复胫骨内侧平台骨折并同时行内固定。

3.固定方法  复位后，局部消毒后用针头抽吸出关节腔内积血，加压包扎。应以长腿石膏托或前后石膏夹固定，保持患膝屈曲20°～30°位，腘窝部应加软垫，并严密观察患肢远端的血液循环。侧方脱位复位后，宜用内、外侧长石膏夹或长夹板固定。于脱出部位和上下两端各加一块棉垫以保持三点加压，将患膝固定于内翻位或外翻位。固定时间一般为4～8周。必要时Ⅱ期处理。

【预后与康复】

膝关节脱位因修复时间长，故易产生关节僵硬，因此早期即应开始功能锻炼。可做股四头肌收缩及髋、踝关节主动活动。解除固定后，练习关节屈伸活动，待股四头肌及腘绳肌肌力恢复后方可负重行走。