四、股骨干骨折

股骨干骨折（fracture of shaft of femur）是指股骨粗隆下2～3cm至股骨髁上2～3cm处的骨折。此骨折多见于青壮年及10岁以下的儿童。

【病因病理】

1.骨折机理  骨折多由强大的直接暴力造成，如重物挤压、打击、车辆碰撞等，多造成横形或粉碎性骨折；亦可由间接暴力造成，如从高处坠落、机器绞伤等，多造成斜形、螺旋形或蝶形骨折；在儿童，可发生青枝骨折。

2.分类及移位特点  股骨干骨折多发生在股骨干中1/3，但亦可发生在上1/3和下1/3（图9-33）。

除不全骨折或青枝骨折外，其他均为不稳定骨折。骨折移位因受肌群牵拉及伤肢自身重力等因素的影响，往往出现典型移位。

【临床表现】

多有明显的外伤史，致伤暴力多较强大。伤后骨折局部肿胀及疼痛明显，功能丧失。骨折移位明显者，可出现患肢短缩、成角和旋转畸形。触诊时除压痛明显外，尚可扪及骨擦音和异常活动。X线正侧位片可显示骨折的部位和移位方向。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的外伤史、临床表现及X线检查，一般均能做出明确诊断。诊查时必须注意观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压等生命体征；对下1/3骨折应常规检查肢体远端的感觉和血运（如足背、胫后动脉），以防漏诊血管损伤；对于严重挤压伤、粉碎性骨折或多段骨折的患者，还有并发脂肪栓塞综合征的可能，临床应密切观察。此外，轻微外力造成的骨折，应考虑到病理性骨折的可能。

【治疗】

1.急救搬运  伤后应尽快诊断，并用最简单而有效的方法临时固定，急送医院治疗。

2.牵引复位  

（1）骨牵引复位（图9-34）  适用于成年患者及大龄儿童，可结合夹板外固定。

（2）皮牵引复位  ①过头悬吊牵引：用于3岁以下的患儿，患侧及健侧下肢应同时悬吊于直角牵引架上（图9-35），所用重量以患儿臀部离开床面3～5cm为度，一般每侧为3～4kg。②合力皮肤牵引：适用于4～8岁的儿童，利用牵引床架进行特殊组装形成合力牵引，肢体无需其他支架托附。悬垂重量约为所需牵引力的一半。

 3.手法复位  一般应在麻醉下进行。患者仰卧，患髋屈曲30°～60°，外展20°～40°，屈膝10°～80°。上、中1/3骨折：髋关节屈曲、外展角度宜大，屈膝角度宜小；下1/3骨折则与此相反，髋关节屈曲、外展角度宜小，屈膝角度宜大。目的在于放松肌肉，减轻其对骨折断端的牵拉，使复位较为容易。然后令近端助手固定骨盆，远端助手用双手握住小腿上端（或采用骑跨式牵引法），先顺畸形方向，然后慢慢改为顺骨折近端方向拔伸牵引，以纠正重叠移位。

（1）上1/3骨折  为使骨折远端对准近端，应将患肢抬高、外展并略外旋，纠正重叠移位和侧方移位后，令近端助手握住骨折近端，并向后挤按，术者双手握住骨折远端向前端提，以纠正前后移位。最后慢慢放松牵引，使骨折断端紧密接触（图9-36）。

（2）中1/3骨折  根据其移位特点，整复时，应将患肢置于外展位牵引，牵开重叠后，术者先将骨折远端向外牵拉，使两断端相抵触，然后用手掌推挤成角处向内，使骨折对位（图9-37）。

（3）下1/3骨折  为纠正骨折远端向后移位，复位时应注意逐渐加大膝关节的屈曲，同时紧挤在腘窝内的两手作支点将骨折远端向前推送，以使其与骨折近端对位（图9-38）。但使用此手法时，必须注意勿损伤腘窝部的神经、血管。

由于股骨干周围肌肉丰厚，肌力强大，若为横形骨折且移位较多者，手法牵引往往难以纠正其重叠，此时可应用折顶手法或辅助骨牵引疗法；若为斜形及螺旋形骨折且有背向移位者，应先用回旋手法予以纠正，断端若有软组织嵌顿亦可随之解脱。此外，若患肢粗大或肿胀严重者，双手推挤往往不能达到矫正侧方移位的目的，可采用双手十指交叉，用前臂挤压来端提横挤骨折断端（图9-39）。

4.手术治疗  对开放性骨折，或闭合骨折保守治疗失败者，应考虑采用手术治疗。视不同情况以加压钢板、髓内针、带锁髓内钉或外固定器进行固定。如股骨中、上1/3不稳定骨折，可选用交锁髓内钉固定术，儿童骨折等不适宜髓内固定者，可选用加压钢板固定；对于开放性或大面积污染的骨折，可选用外固定器进行固定，待病情稳定后，亦可根据治疗需要将外固定器固定改为其他方法固定。

5.固定方法  对儿童、老年人及肌肉薄弱者，且骨折稳定者，可单纯采用夹板固定，否则应配合牵引进行固定。采用夹板固定时，应根据骨折的部位及残余移位的特点，放置压垫（图9-40）。

【预后与康复】

儿童股骨干骨折，因愈合快，塑形能力强，很少引起关节强直，功能恢复好。成人股骨干骨折，易引起关节僵硬、肌肉萎缩，导致活动障碍。故功能锻炼一般应从复位后第2天起，开始锻炼股四头肌舒缩及踝关节、跖趾关节的屈伸活动。如小腿及足部出现肿胀，可适当外用活血消肿搽剂或辅以轻手法按摩。后经X线片检查，骨折端无移位且骨折有基本愈合者，可从第7周开始扶床架吊杆练习站立。解除牵引后，对上1/3骨折应加用外展夹板，以防止内收成角（图9-41）。继续在床上活动1周后，即可扶双拐下地做患肢不负重的步行练习。当骨折端有连续性骨痂通过时，说明骨折已达到临床愈合，可指导患者循序渐进地增加患肢负重。经观察证实骨折端稳定后，可改用单拐行走，再经1～2周后才可弃拐行走。此时如X线片显示骨折无再移位，且愈合良好，方可解除外固定。