三、股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur），系指股骨大小粗隆间部位的骨折，属于关节囊外骨折。多发于老年人，常为粉碎性骨折。

【病因病理】

1.骨折机理

（1）间接暴力  下肢突然扭转或下肢纵向冲击力作用于粗隆部，由于股骨干偏心负重，粗隆部承受内翻及向前成角的复合应力而发生粗隆区骨折。内翻畸形及以小粗隆为支点的嵌压，形成小粗隆蝶形骨块。亦有学者认为小粗隆骨折系髂腰肌剧烈牵拉造成。

（2）直接暴力  粗隆部乃松质骨构成，高龄老人骨质疏松，活动不灵活。平地滑倒后，暴力直接撞击粗隆部而导致骨折。

2.分型及其特点  通常按骨折线的走向进行分类，可分为顺粗隆间型骨折和逆粗隆间型骨折两大类（图9-29，表9-1）。其中顺粗隆间骨折，按其骨折移位程度，又可分为4度。

表9-1  骨粗隆间骨折的临床类型

股骨粗隆间骨折的稳定性，通常用股骨距的完整程度衡量，若股骨距完整或保持正常对位者，为稳定性骨折；若股骨距断裂、分离或小粗隆撕脱，则为不稳定性骨折。凡骨折后即有髋内翻者，为不稳定性骨折。原始髋内翻越严重者，后遗髋内翻畸形的可能性越大；反之，原始移位无髋内翻者，后遗髋内翻畸形的可能性则较小。

【临床表现】

患者多为高龄老人，平均年龄高于股骨颈骨折，青壮年少见。外伤史常较轻微，伤后髋部疼痛、肿胀，严重者甚至出现髋外侧皮下瘀斑。患肢功能丧失，不能站立行走。查体时可见患肢有短缩、外旋畸形，大粗隆在Nelaton线上方；无移位骨折或嵌插骨折，则可无畸形。大粗隆间压痛、纵向叩击痛均为阳性。根据X线片表现可明确骨折的类型，以及有无髋内翻畸形。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史及临床表现，一般均能做出诊断。但股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的损伤机制、临床表现及全身并发症相似，故在诊断中应予以鉴别（表9-2）。

表9-2  股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折鉴别要点

【治疗】

股骨粗隆间骨折治疗的关键是稳定骨折和防止发生髋内翻畸形。

1.治法选择  临床治疗应根据患者的年龄、全身状况及骨折的局部情况，分别采取不同的治疗方案：不全骨折或无移位骨折患者，可卧床休息，患肢穿“丁”字鞋或以合力皮牵引维持于中立位，6周后扶双拐下地活动。轻度移位的稳定性骨折，可采用合力皮牵引或骨牵引维持患肢于外展中立位，6～8周后带外展夹板扶双拐下地活动。不稳定的移位骨折，如为年龄不太大、健康状况尚好者，可采用胫骨结节骨牵引8～10周，并可配合手法复位；高龄患者不能长期卧床者，应采用力臂式支架等外固定支架治疗，或闭合复位内固定。严重粉碎性骨折或年龄太大，不能接受骨牵引及手术者，可考虑行皮牵引治疗，令患者尽早取半卧位，骨折可以愈合，残留部分畸形，不影响生活自理。

2.复位方法

（1）手法复位  与股骨颈骨折相同，一般作为牵引或外固定支架疗法的辅助手法，以整复残余移位。

（2）牵引复位  ①普通皮牵引：适用于移位不多的稳定骨折。②合力牵引：亦用于移位不多的稳定骨折。于患肢膝下置一垫枕使关节屈曲30°～45°，用一宽布带绕过腘窝部及小腿上端，连接尼龙绳并通过滑轮向上牵引。同时患肢小腿行水平皮牵引，使两股牵引力的合力与股骨干纵轴成一直线（图9-30）。悬垂重量约为所需牵引力的一半。此类牵引便于患者起坐，故感觉舒适。③骨牵引：适用于移位明显而全身情况尚可的患者。

3.手术治疗  对不稳定性骨折，可行切开复位行动力髋螺钉（DHS）固定术（图9-31），动力髋螺钉通过松质骨拉力螺钉在侧板上端的套筒内滑动，形成“滑动加压系统”，不仅有效地克服了钉板之间的松动，防止髋内翻的形成，而且有持续加压、促进骨折愈合的作用。此外对稳定性骨折，亦可参照股骨颈骨折内固定方法，采用多针及空心螺钉内固定。

4.固定方法  包括鹅头钉内固定、Ender钉固定、股骨近端髓内固定（Gamma钉、PFN、PFNA）、骨外固定器固定（图9-32）等。

【预后与康复】

股骨粗隆部骨折多能顺利愈合，很少发生不愈合。但若整复不良或负重过早常会造成髋内翻畸形，影响负重和行走。此外，患者多为高龄老人，长期卧床易致肺炎、心力衰竭、压疮、尿路感染等各种并发症，临床中应注意积极防治。

固定期间应积极地锻炼股四头肌及踝关节的屈伸活动。牵引固定者，第2～3周开始可取坐位，并练习抬臀活动。3～4周后，两手拉吊环，健足踏床，做抬臀活动，臀部可完全离开床面，以练习髋、膝关节活动。一般6～8周后去除牵引。下地扶拐行走时间，应根据X线片显示的骨折愈合情况而定。