二、股骨颈骨折

股骨颈骨折（femoral neck fracture）是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。为临床常见损伤，多发生于老年人，患者平均年龄在60岁以上。

【病因病理】

1.骨折机理  股骨颈为铁桶状结构，是股骨头与股骨干的桥梁，即松质骨与密质骨的交界处，细小而负重大，故应力易在此集中而发生骨折。

（1）老年人骨折  老年人因肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，股骨颈骨小梁结构脆弱，即Ward三角区，该处仅有脂肪充填，故遭受轻微外力即可导致骨折。如平地滑倒或从床边跌下，臀部或大粗隆着地（图9-18），或患肢突然外展扭转等。其发生机理一般认为系由下而上的外力作用于大粗隆，身体重力向下施加于股骨头，使股骨颈承受剪切和扭转应力而发生骨折。

（2）青壮年骨折  较少见。青壮年股骨上端骨结构十分坚强，多由强大暴力致伤，如从高处坠落、重物砸击、车祸等，属直接外力骨折。但亦有观点认为系股骨颈抵于髋臼后形成支点，因杠杆作用而发生骨折，股骨头直径与下肢全长分别为支点两侧的力臂，长短相差悬殊，故支点处受力巨大。此外，青壮年偶可因长跑或长途跋涉而发生疲劳骨折。

2.骨折类型  股骨颈骨折的分类方法有3种，各有其临床意义。但较为常用的是按骨折部位进行分类。

（1）按骨折部位分类  分为头下型、头颈型、经颈型和基底型（图9-19）。

（2）按X线片上骨折线倾斜度分类  可分为外展型和内收型两种（图9-20）。外展型骨折的骨折机制系由于下肢骤然外展而发生骨折，骨折无移位，但有嵌插（多为远端外侧嵌于近端内侧），X线显示Pauwel角＜30°，颈干角增大。该型骨折因关节囊血运破坏少，骨折愈合率较高，股骨头坏死率较低。内收型骨折因受暴力作用，下肢骤然内收而受伤，骨折端极少嵌插，远端受外旋肌及内收肌群的牵拉而外旋上移，骨折处剪力大，骨折不稳定，关节囊血运破坏大，愈合率较低，股骨头坏死率较高。

（3）按骨折移位程度分类（Garden分型）  根据骨折的移位程度可分为4型（图9-21）。Ⅰ型骨折系不完全骨折，由于股骨颈下缘皮质骨未完全破坏，故其预后较好；Ⅱ型属完全骨折，股骨颈部压力骨小梁断裂但未成角，骨端无移位，因此其预后尚可；Ⅲ型亦属完全骨折，骨折端部分移位，股骨头在髋臼内有旋转，骨折远端轻度上移并外旋，预后差；Ⅳ型骨折，骨折完全错位，远端明显上移并外旋，股骨头一般无旋转，其预后最差。

【临床表现】

老年人骨折多为平地跌倒等轻微外伤所致，儿童及青壮年骨折则多为强大暴力致伤。伤后患侧髋部疼痛，活动加剧，可牵涉膝部。囊内骨折肿胀多不明显，囊外骨折局部可有肿胀甚至出现瘀斑。患肢不能站立及行走，检查时压痛部位以髋关节前方（腹股沟韧带中点下方）为著，叩击足跟及大粗隆均可加剧骨折局部疼痛。完全移位型骨折患者，患肢呈现外旋并短缩畸形（图9-22），髋、膝关节轻度屈曲，或处于轻度内收畸形位，患肢畸形的程度与骨折移位的程度成正比。拍摄髋关节X线正、侧位片，可明确骨折部位、类型及移位情况，对确定治疗方案及估计预后均有重要意义。若受伤后临床症状可疑，但首次X线片未发现明显骨折者，应拍摄健侧X线片对比，或2周后再拍片复查；或行CT扫描、MRI检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据受伤史、临床表现及X线片可做出诊断。需注意的是，部分不全骨折或嵌插骨折患者临床症状可能非常轻微，少数患者仍可坚持行走或骑车，易被漏诊。可从间接叩击痛阳性、患侧髋关节活动度减少及活动时肌肉呈防御性肌紧张等体征中，考虑股骨颈骨折的可能，应摄片检查加以证实。但部分无移位或嵌插骨折，早期X线影像可由于摄片体位及X线片质量不佳等原因而未能显示，对此类患者应嘱其卧床休息，1～2周后拍片复查。

【治疗】

1.治法选择  对不全骨折、无移位骨折，应卧床休息，行皮肤牵引维持患肢于外展中立位，可配合穿“丁”字鞋（图9-23），6～8周后可扶双拐活动。应注意防止卧床休息期间出现移位。

2.复位标准  骨折复位的质量直接影响骨折的愈合及股骨头坏死率。判断复位质量的标准有二：

（1）两骨折端之间的对线关系（Garden对线指数）  在正常情况下，X线正位片上股骨干内缘与压力骨小梁成160°角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成180°角，以160°/180°表示（图9-24）。复位不良常使股骨头内收而正位角度＜160°，股骨头后倾而侧位角度＜180°，改变愈大，股骨头坏死率愈高。

（2）两骨折端之间的对位关系  表示其稳定性，解剖复位或过度复位（股骨干内缘与压力骨小梁成角＞160°），均有利于骨折愈合，复位不足则不愈合率大为提高。

3.复位方法

（1）手法复位  患者平卧，助手按住两侧髂嵴以固定，术者立于伤侧，面对患者，用肘弯套住患肢腘窝部，另手握患肢踝部，使之屈髋屈膝90°，顺势拔伸牵引（图9-25①）。远端牵下后，伸髋至135°左右，将患肢内旋（使骨折端扣紧），并适当外展后伸直（图9-25②）。骨折远端仍有后移者，可令助手固定骨盆，另一助手握小腿牵引患肢并稍外旋，术者以宽布带套在自己颈上并绕过患者大腿根部，做挺腰伸颈动作（图9-25③），纠正后移，再令助手内旋患肢。骨折处仍有向前成角者，在两助手维持牵引下，术者一手扣住大粗隆后侧向前端提，一手按股骨颈前方向后压（图9-25④），并令助手将患肢内旋，向前成角可纠正。检查复位成功与否：将患肢置于平台上或术者手掌平托患足，患肢无外旋者即为成功。

（2）牵引台快速牵引复位  患者平卧骨折牵引台上，固定骨盆，插木棒顶住会阴部，双下肢伸直，对称外展约30°，双足固定于足托上，在X线监视下，牵引患肢使双下肢等长，双侧各内旋约20°，然后将患肢内收至中立位或稍外展位，叩击大粗隆使断端嵌紧（图9-26）。

（3）骨牵引逐步复位  行患肢股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为4～8kg。牵引方向应与股骨头移位方向一致。2～3天后行床边X线检查，若骨端已牵下则改为外展内旋位牵引，以便纠正向前成角及扣紧断端；若未复位，则应及时调整牵引重量及角度，力争复位在1周内完成。

4.固定方法

（1）多针固定术  用3根以上的钢针在不同角度、不同平面穿入股骨颈，以固定骨折（图9-27）。适合各年龄段的骨折，尤其是青少年骨折。

（2）加压螺纹钉固定  用带有螺纹的固定钉，拧入股骨头、颈内实施固定。有单钉式和多钉式，多钉式有平行置入、交叉置入及“品”字形置入等方式（图9-28）。

（3）动力髋螺钉（DHS）及股骨近端髓内钉（PFN）固定  基底型股骨颈骨折相对特殊，单纯的多针固定或空心螺钉固定失效率较高，因而选取内固定材料时，可选用动力髋螺钉（或附加1枚防旋螺钉）或用股骨近端髓内钉，使骨折端达到稳定固定。

5.手术治疗  青壮年及小于60岁的头下型及部分经颈型骨折患者，闭合复位失败者，应切开复位内固定，并加用股方肌蒂骨瓣移植术或带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术；大于65岁的头下型骨折患者，经颈型骨折或粉碎而有移位的骨折者，可应用人工股骨头或全髋关节置换术；对陈旧性股骨颈骨折抑或骨折不愈合者，视患者年龄及具体病情，分别采用内固定翻修、带血运骨瓣移植术、截骨术、人工股骨头或全髋关节置换术。

【预后与康复】

股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此判断愈合与否不得少于1年。股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折十分常见的晚期并发症。股骨颈骨折术后，应置患肢于外展中立位，行皮肤牵引2～3周。3个月内做到不盘腿、不侧卧、不负重，卧床期间应加强全身锻炼，鼓励患者做深呼吸和扩胸运动，并主动咳嗽排痰，防止发生长期卧床引起的并发症。术后早期练习髋、膝、踝及跖趾关节活动，同时还应积极地进行伤肢股四头肌锻炼，以防肌肉萎缩、关节僵硬的发生。6～8周后扶双拐行患肢不负重下地活动，1～2月摄片复查1次，4～6个月骨折愈合后，可弃拐行走。1年后拔除钢针。