六、指骨骨折

指骨骨折（fracture of phalanges of fingers）是手部最常见的骨折，居四肢骨折的首位，骨折可发生于近节指骨、中节指骨或末节指骨。临床上多见于成年人，以近节指骨骨折多见。

【病因病理】

各种形式的暴力均可造成指骨骨折，以直接暴力引起者为多，且常为开放性骨折。骨折多见于近节骨干，亦可发生于中节或末节指骨。其移位取决于损伤机理及肌肉牵拉作用。

1.近节指骨骨折  骨折后近端受骨间肌的牵拉而呈屈曲位，远端受伸肌腱中央腱束在中节指骨止点的牵拉作用呈背伸位，使骨折向掌侧成角移位（图8-129）。

2.中节指骨骨折  多为直接暴力打击引起。骨折的移位受损伤的外力和手指肌腱牵拉两种力量影响。如骨折位于指浅屈肌腱的远侧，则受指浅屈肌牵拉而向掌侧成角；如骨折位于指浅屈肌的近侧，则骨折远端受指浅屈肌的牵拉，骨折近端受中央腱束牵拉，而致骨折断端向背侧成角（图8-130）。

3.末节指骨骨折  末节指骨骨折分为指骨粗隆骨折、指骨干骨折、指骨基底骨折。多见于手指伸直时，指端受暴力撞击骤然弯曲而被戳伤，导致伸指肌腱将末节指骨基底背侧缘撕脱（图8-131）。若骨折块很小，只发生锤状指，远端骨折块多无脱位。若撕脱的骨块超过关节面1/3以上，则末节指骨基底多向掌侧脱位。由直接暴力引起的末节指骨骨折多数由压砸伤所致，骨折线可为纵形、横形及粉碎性，骨折一般无移位（图8-132）。

【临床表现与诊断】

伤后骨折局部疼痛、肿胀明显。近节及中节指骨骨折移位明显者，局部可出现成角畸形，有骨擦音和异常活动。末节指骨骨折后手指屈曲呈典型的“锤状指”畸形，出现伸直功能障碍。有移位骨折者可扪及骨擦音和异常活动。X线正、侧或斜位片，可明确骨折的部位、类型及移位情况。

【治疗】

指骨骨折的治疗，需注意的问题有三：其一是要力争解剖复位，因屈伸肌腱紧贴指骨，如骨折有成角、错位、短缩等畸形存在，容易导致肌腱粘连，或张力失去平衡，造成手指不同程度的功能障碍；其二是注意防止旋转愈合，一旦有旋转愈合，屈指时，患指将与邻指交叉；其三是强调骨折应固定在功能位进行修复，并及早进行功能锻炼。

1.复位

（1）手法复位

①近节指骨骨折：患者取坐位，助手握住患侧手掌，拇指和食指捏住骨折的近端固定患指；术者一手的食指和中指扣住患指中节，将患指关节置于屈曲位进行拔伸牵引，以纠正骨折的重叠移位；另一手的拇指和食指分别置于骨折处的尺侧和桡侧进行挤捏，以纠正侧方移位；最后按压骨折端将其推向背侧，纠正掌侧成角畸形（图8-133）。整复指骨颈骨折时，术者一手拇指顶压骨折近端的掌侧向背侧，另一手扣紧中节指骨将骨折远端顺畸形位牵引（图8-134①），并逐渐加大背伸角度直至90°位（图8-134②），待两断端接触时，迅速屈曲手指，运用反折手法使之复位（图8-134③）。

②中节指骨骨折：整复时，术者以左手拇、食二指固定患指，右手拇、食二指捏住患指末节进行牵引，以纠正重叠移位；然后在维持牵引下，应用挤捏手法，纠正骨折的掌、背侧移位和尺、桡侧移位（图8-135）。

③末节指骨骨折：末节指骨骨折一般移位不显著，进行挤捏即可复位。若为开放性骨折，软组织的修复及术后预防伤口感染应放在比治疗骨折更重要的位置。整复末节指骨基底背侧撕脱骨折时，将近节指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，使撕脱的骨折块向骨折远端靠拢而复位（图8-136）。指骨骨折固定时间一般为4～6周。

（2）手术复位  关节内骨折如错位明显，手法复位失败者，应采用切开复位内固定，以便于早期活动，防止关节粘连。此外，不稳定性骨折如外固定不能维持其对位者，应做有效的内固定，如克氏针或钢板内固定。

2.固定方法  指骨骨折整复后，原则上应将患指固定于功能位，不可将手指固定在完全伸直位，否则日后将引起关节囊和侧副韧带挛缩，进而造成关节僵硬。

（1）近节指骨骨折  无移位骨折，用塑形夹板、塑料手指支托或铝板将患指固定于功能位3～4周即可。稳定性移位骨折整复后，可采用4块微型夹板固定，夹板长度与近节指骨等长，以不妨碍指间关节活动而又能稳定骨折为度（图8-137）。对于向掌侧成角趋势强的骨折，可将一绷带卷或缠裹棉垫的小木棒置于屈曲手指的掌侧，使手指屈曲后指尖指向舟状骨结节，然后用胶布固定和绷带包扎（图8-138）

（2）中节指骨骨折  骨折向掌侧成角者，固定方法与近节指骨骨折相同。向背侧成角者，如骨折稳定可考虑采用上述4块夹板固定法；不稳定者，则应将患指固定在伸直位1～2周后，改为功能位固定，否则伸直位固定日久，会造成侧副韧带挛缩而致关节僵硬。

（3）末节指骨骨折  闭合性末节指骨干骨折多无移位，外敷中药即可，移位骨折整复后按近节指骨骨折的固定方法进行处理。末节指骨基底部背侧撕脱骨折整复后，应用塑形夹板、塑料手指支托或铝板将伤指近侧指间关节固定于屈曲位，远侧指间关节固定于过伸位（图8-139），如此可使靠近止点处的伸指肌腱处于松弛状态，便于骨折愈合。

3.药物治疗  早期宜活血祛瘀，消肿止痛，内服肢伤一方或七厘散。中期宜接骨续损，内服肢伤二方或接骨丹、八厘散。后期如无兼证可免服药物。解除固定后，可用上肢洗方或八仙逍遥汤煎水熏洗患手。

【预后与康复】

复位固定后，在不影响患指固定的情况下，其余手指需经常活动。骨折一旦愈合，患指即应尽快进行功能锻炼，以免造成关节僵直。关节内骨折固定3周后，即开始关节功能锻炼，以免影响关节功能的恢复。

指骨骨折因周围附着的肌肉和肌腱收缩、牵拉，可影响骨折的移位。在治疗过程中，如果处理不当，可发生骨折畸形愈合，或造成关节囊挛缩，或骨折端与邻近肌腱发生粘连而导致关节功能障碍，甚至关节僵直，对手的功能影响较大。