四、腕舟骨骨折

腕舟骨骨折（fracture of scaphoid bone of wrist）是腕部最为常见的骨折之一，多发于青壮年。据统计，近1/6的腕舟骨骨折发生不愈合。近年来，人们对腕舟骨的功能、解剖、生物力学特点、损伤机制、诊断及治疗等进行了较多的研究，使腕舟骨骨折的疗效有了较大提高。

【病因病理】

腕舟骨是近排腕骨中最长最大的一块，呈长弧形，其状如舟，很不规则。腕舟骨分结节、腰部和体部三个部分。其远端呈凹面，与头状骨构成关节；其近端有凸面与桡骨构成关节；其尺侧与月骨，桡侧与大、小多角骨分别构成关节，故其表面大部分为关节软骨所覆盖。腕舟骨的血液供应较差，只有腰部及结节部有来自背侧桡腕韧带和掌侧桡腕韧带的小血管供应营养（图8-111）。

腕舟骨骨折多由使腕关节背伸、桡偏及旋前的暴力作用所致。损伤时桡偏程度越大，骨折越靠近舟骨的近极，而结节部骨折则常与腕关节尺偏和直接暴力作用有关。

按骨折所在部位及血供情况，可分为以下4种类型（图8-112）：

1.结节骨折  舟骨结节部为关节囊和韧带的附着处，多为撕脱骨折，该处血供丰富，4周左右可愈合。

2.远1/3骨折  舟骨远端血液供应较好，易愈合，但需较长的时间。

3.腰部骨折  为最多见的一种。由于进入舟骨的血管部位有变异，部分舟骨腰部血供较差，且骨折断端受剪力较大。愈合时间较长，约有30%的骨折不愈合。

4.近1/3骨折  骨折处紧靠月骨，表面多为软骨关节面，无血管进入，血供断绝，骨折极易不愈合或发生坏死。

【临床表现】

伤后腕部桡侧疼痛，腕关节活动受限，拇指纵向挤压试验可诱发骨折部位的疼痛。鼻烟窝压痛明显，鼻烟窝肿胀变浅或消失（图8-113）。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、临床表现和X线检查，可做出诊断。X线片对舟骨骨折的诊断非常重要。腕中立位时侧位X线片上舟骨呈倾斜状，近端在背侧，远端在掌侧。舟骨纵轴线与月骨纵轴线呈30°～60°交角。怀疑有舟骨骨折时，应做正、侧、舟骨位摄片（图8-114）。正位片可呈现舟骨的全长，有利于骨折线的显示，特别是对无移位的腰部骨折更有意义。侧位片可见舟骨关节面呈台阶状影，并对观察骨折脱位及是否合并有其他腕骨脱位的意义较大。

舟骨骨折容易漏诊，常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时，可选用CT、MRI等进一步明确诊断。或先将伤腕制动，2～4周后再拍片，若有骨折则骨折处有骨质吸收，骨折线即清楚可见。3个月以上的陈旧性腕舟骨骨折，可出现骨折近端相对密度增高、关节面出现台阶状、舟骨中部囊样改变等现象。

陈旧腕舟骨骨折需与先天性双舟骨鉴别。先天性双舟骨在临床上少见，在X线片上两块骨之间界线清楚、整齐、光滑，无致密性坏死或边缘不整齐的现象。必要时可摄健侧腕关节X线片进行对照。

【治疗】

新鲜的无移位骨折、侧方移位幅度小于1mm或结节部的稳定骨折以管型石膏或塑形硬纸壳固定，只要固定得当和及时，通常可获得良好的愈合。陈旧稳定骨折如骨折断端硬化和骨吸收不明显，可用外固定，数月后仍不愈合，可考虑手术。侧方移位幅度超过1mm，舟月交角＞60°的不稳定骨折及陈旧性骨折以切开复位外固定为宜。对于新鲜的不稳定骨折可首选闭合复位，但一般手法复位要达到解剖位置较为困难。

1.复位

（1）手法复位  患者坐位或卧位，肩关节外展，屈肘90°，近、远端助手分别握住患肢上臂和手指行适度牵引，并使前臂处于中立位或轻度旋前位，术者两拇指置于骨折远端的背、桡侧，余指托住患肢腕关节掌侧和尺侧。令远端助手先将腕关节背伸并轻度桡偏，然后再做掌屈、尺偏，术者两拇指将骨折远端向掌侧、尺侧按压，使之复位（图8-115）。

（2）手术复位  手术指征一般限于骨折不愈合及有并发症者，如骨折块缺血性坏死和有创伤性关节炎改变者。手术的基本作用是促进骨折愈合、消除骨折部的剪力和减轻疼痛。应根据患者的具体病情，采取相应的手术方法。

2.固定方法

（1）管型石膏固定方法  固定范围以不妨碍握拳及各指的屈伸活动为宜，其近端至前臂中上1/3，远端至拇指掌指关节及其他4个掌骨的近2/3部（图8-116）。固定体位应根据骨折部位的差异而有不同。固定时间：无移位的骨折一般固定8～12周；移位的骨折固定12～16周。

（2）塑形硬纸壳固定法  此法经济实用，且有利于手指功能锻炼。取1.0～1.5mm厚的硬草纸板片，长度为第1指端至前臂下1/2处，略宽于患掌。将患掌置于硬纸壳上用笔画下手掌背侧和腕部轮廓并剪下，逐步修整并浸水使之软化。然后将纸板顶端凸圆部分放在桡侧与第1掌指关节平齐。纸片较宽部用于环包掌、腕、臂部，掌侧平掌横纹，背侧平第2～4掌骨末端，上端至前臂下1/2部。腕鼻烟窝处放一小固定垫，胶布固定于皮肤上，以挤压断端，有利于骨折端接触和稳定。最后将前臂置于中立位，腕功能位塑形湿纸壳用绷带包扎固定，待干燥后，纸壳即可恢复原有硬度，达到固定效果（图8-117）。固定体位及时间同前。

腕舟骨骨折不能采用夹板或石膏托固定，因固定达不到制动要求，未完全限制舟骨活动，而影响骨折愈合。此外，管型石膏使用时固定范围不够或松紧度掌握不当，亦会造成舟骨不愈合，或肢体远端缺血坏死。

3.药物治疗  早期治宜活血祛瘀，消肿止痛，可内服活血止痛汤或壮筋养血汤。中期宜接骨续损，可内服肢伤二方或正骨紫金丹等。后期宜养气血，补肝肾，壮筋骨，内服健步虎潜丸、六味地黄丸或补中益气汤。外用五加皮汤或骨科外洗二方煎水熏洗。

【预后与康复】

固定早期可开始手指屈伸活动，如握拳伸指活动（可促进腕部血液循环，利用肌肉收缩力，使断端纵轴加压而紧密吻合）及托手屈肘等活动。解除固定后，可逐渐练习腕关节屈伸活动。必须强调的是舟骨骨折部位不同，血运供应情况不一样，如结节部血运较丰富，其他部位血运较差，故愈合时间一般相对肢体其他部位为长，不能简单地以一般的骨折愈合时间为标准。

腕舟骨骨折的预后与骨折的类型有很大关系：远端及结节部骨折较容易愈合；近端骨折极易出现不愈合或缺血坏死；腰部骨折则介于两者之间。功能锻炼不能过早，否则可致骨折端在未完全愈合的情况下重新断裂，导致骨折延迟愈合甚至不愈合。