一、月骨脱位

月骨脱位（lunate dislocation）是指月骨相对于周围的腕骨和桡骨远端的掌侧和背侧移位，后者极少见。

【病因病理】

正常月骨正面观为四方形，侧面观呈半月形，位于近排腕骨正中，其凸面与桡骨远端关节面构成关节，其凹面与头骨相接触，内侧与三角骨、外侧与舟骨互相构成关节。在月骨与桡骨远端前、后两面，有桡月背侧、掌侧韧带相连，其滋养血管经背侧及掌侧韧带进入骨内（图8-97）。

脱位原因与月骨特殊的解剖学形态有关，腕关节极度背伸时，头骨与桡骨远端背侧缘强力推挤导致月骨掌侧脱位。月骨脱位分为月骨前脱位和月骨完全脱位两种：前脱位仅有掌侧韧带断裂，较多见；完全脱位者可见掌、背侧韧带均断裂，较少见，但易发生缺血性坏死。

【临床表现】

患者有外伤史，摔倒时手呈背伸、尺偏、旋后位着地。腕关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限及握力下降。手指呈半屈曲状，被动伸展及主动屈曲手指均可引起剧烈疼痛。腕关节掌侧饱满，可触及骨性物体隆起，可同时伴有正中神经嵌压症状（图8-98）。陈旧性脱位有时可导致指屈肌腱磨损而出现断裂。

X线正位片可见月骨轮廓由梯形变为三角形，周围关节间隙宽窄不等。侧位片可见月骨相对桡骨向掌侧脱位或掌屈曲度加大，桡月关节背侧间隙明显变宽，头骨脱离月骨远侧的凹面与其背侧极相对；月骨也可脱出进入腕管内，完全失去与桡骨远端、头骨的正常解剖关系（图8-99）。

【诊断与鉴别诊断】

根据受伤史、临床症状、体征及X线检查可做出诊断。临床主要与月骨周围腕骨脱位鉴别：月骨周围脱位系月骨周围的腕骨相对于桡骨远端向背侧或掌侧移位，与月骨及桡骨远端的正常解剖关系丧失，而月骨与桡骨的解剖关系仍维持正常。多为背侧脱位，而且常并发腕骨或桡、尺骨远端骨折。X线正位片可见腕关节弧线中断，头骨与月骨、桡骨与舟骨影像重叠区域加大，腕中关节间隙消失；舟月骨关节间隙变宽，其他腕骨及桡骨、尺骨远端可见骨折线。侧位片可见舟骨掌屈，月骨与桡骨远端解剖关系正常，其余腕骨向背侧或掌侧脱出。月骨周围的腕骨如有骨折，其远端脱向背侧或掌侧，近端可仍在原位（图8-100）。

【治疗】

月骨脱位的治疗，需视损伤程度及脱位时间长短而定。新鲜月骨脱位应在臂丛麻醉下手法复位；复位困难者，则可在X线辅助下针拨复位。

1.复位

（1）手法复位  患肢充分麻醉下，患者仰卧位，肘关节屈曲90°，前臂置于旋后位，腕部极度背伸，近端助手握住肘部，远端助手握食指与中指，对抗牵引3～5分钟，术者两手四指托住腕背部，向掌侧端提，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，然后用两手拇指尖推压月骨凹面的远端，迫使月骨进入桡骨与头状骨间隙，同时令远端助手逐渐将腕关节掌屈，术者指下如有滑动感，中指可以伸直者，说明复位成功（图8-101）。

（2）针拨整复法  麻醉后，在无菌操作及X线透视下，用20号注射针头或细钢针，自掌侧把针刺入月骨凹面的远端，在对抗牵引下将腕关节极度背伸，然后由掌侧向背侧顶拨，并逐渐将腕关节掌屈，使之复位（图8-102）。拍摄腕关节正侧位X线片，若月骨凹形关节面与头状骨已构成关节，说明已复位。予以充分固定。

（3）手术复位  闭合复位疗效不满意、陈旧性脱位或正中神经嵌压、肌腱断裂者，可行切开复位克氏针内固定。正中神经嵌压可行神经外膜松解。如韧带完全断裂及切开复位不成功，而关节软骨无明显损伤者，可行月骨切除和肌腱充填。如关节软骨严重破坏者，可行近排腕骨切除及腕关节融合。根据术式予以固定。

2.固定  用塑形夹板或石膏托将腕关节固定于患手旋前、掌屈30°～40°位（图8-103）。1周后改为中立位，再固定3～5周。

3.药物治疗  内服中药按骨折三期辨证用药，若无其他兼证，可在肿胀消退后，尽早补益肝肾。拆除外固定后，加强外用中药熏洗，促进腕关节功能恢复。

【预后与康复】

固定期间，除被固定的腕关节外，应鼓励患者做指、掌关节的屈伸活动，以促进患肢消肿。解除固定后，逐渐做腕关节主动屈伸运动。但早期应避免做过度腕背伸动作，应逐步加大活动度，以防月骨重新脱出。由于外力作用的大小不同，月骨向掌侧脱出的程度不一，其预后亦有区别。当损伤暴力较小，桡月背侧韧带断裂，或月骨后角撕脱骨折，月骨向前旋转＜90°，脱于桡骨远端的前部，其凸面朝后，凹面朝前，由于掌侧血供存在，月骨一般不发生缺血坏死。如暴力强大，月骨向前翻转移位超过90°甚至达270°，严重者可出现月骨凹面向后，凸面向前，此时桡月背侧韧带断裂，桡月掌侧韧带扭曲或断裂，月骨血液供应部分受阻甚至中断，则可发生月骨缺血性坏死（图8-104）。月骨脱位如损伤较重或处理不当，后期有出现月骨坏死、创伤性关节炎等并发症的可能。