十一、桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位

桡 骨 中 下 1/3 骨 折 合 并 下 尺 桡 关 节 脱 位 ， 亦 称 盖 氏 骨 折（Galeazzi's fracture of radius）。临床可发生于儿童和成人，其中以20～40岁的成年男子较多见。

【病因病理】

直接暴力和间接暴力均可造成盖氏骨折。间接暴力骨折多为跌仆致伤，暴力上传时引起桡骨中下1/3脆弱处骨折。骨折发生后，远折端受暴力推挤和前臂肌肉牵拉移位，致下尺桡关节掌、背侧韧带及三角软骨盘破裂而导致下尺桡关节脱位（图8-88）。儿童可发生青枝骨折，下尺桡关节脱位有时不明显，常发生尺骨下端骨骺分离。直接暴力骨折临床少见，多为机器绞伤或重物打击、压砸造成桡骨中下1/3骨折和下尺桡关节脱位，常发生开放性骨折和合并尺骨中下1/3骨折。骨折线多为横断或粉碎性。移位特点与间接暴力骨折类同。

根据骨折的稳定程度及损伤特点，盖氏骨折可分为4种类型（表8-7）。

表8-7  盖氏骨折的分型

【临床表现】

有明确的外伤史，伤后前臂及腕部肿胀、疼痛，前臂活动受限；桡骨下1/3部向掌侧或背侧成角畸形，腕关节呈桡偏畸形，尺骨小头向尺背侧突起。桡骨下1/3部疼痛明显，可触及骨擦感及异常活动。下尺桡关节松弛并有挤压痛，前臂旋转功能受限。X线正侧位片可显示骨折类型和移位的方向。

【诊断与鉴别诊断】

根据受伤史、临床症状、体征及X线检查即可做出诊断。X线片应包括腕关节。下尺桡关节脱位在X线正位片上示下尺桡间隙增宽，成人超过2mm，儿童超过4mm；尺骨小头远端低于桡骨远端。标准侧位片示正常尺桡骨干应相互平行重叠，若出现尺桡下段骨干交叉，尺骨小头向背侧或掌侧移位，此为下尺桡关节脱位的标志之一。

盖氏骨折临床主要应与桡骨干单骨折进行鉴别，其主要特点除检查时有前臂旋转活动障碍外，主要观察正位片时下尺桡关节的间隙、尺桡骨远端是否平齐，侧位片时尺桡骨是否相互重叠平行等。其次，特殊型盖氏骨折应与尺桡骨低位双骨折鉴别，其主要鉴别点亦为上述X线指标。

【治疗】

治疗盖氏骨折，要争取达到解剖复位或接近解剖复位，特别是成角和旋转移位必须矫正，以防发生前臂旋转功能障碍。手法复位失败者，应行手术治疗。

1.手法复位  整复时，患者取平卧位，肩外展60°～90°，肘屈曲90°，前臂中立位。

（1）纠正重叠和下尺桡关节移位  两助手分别握持患肢上臂和手部，拔伸牵引纠正骨折的重叠移位和下尺桡关节的掌臂侧移位。整复尺骨头背侧移位时，术者推挤尺骨小头向掌侧，同时令远端助手将前臂稍旋后，以协助复位；整复尺骨头掌侧移位时，术者推挤尺骨头向背侧，同时令远端助手将前臂旋前，以协助复位（图8-89①）。

（2）稳定下尺桡关节  术者先叩挤下尺桡关节，次用合骨垫将尺桡骨远端做半环状包扎，再用窄绷带缠绕数圈后固定。最后嘱远端助手双手环抱腕部维持固定，并继续牵引（图8-89②）。

（3）纠正远折端侧方及掌背侧移位  术者以分骨挤捏手法推挤骨折远端或近端，分别纠正远折端向尺侧或桡侧移位（图8-89③）；在维持夹挤分骨效应的基础上，应用提按手法纠正掌背侧移位（图8-89④）。

2.手术治疗  特殊型盖氏骨折或骨折端有软组织嵌入者，如闭合整复失败，可采用切开复位钢板内固定。畸形愈合的陈旧性骨折，影响前臂旋转功能者，可做桡骨切开矫正畸形，行钢板内固定术。同时视具体情况决定是否同期切除尺骨小头。

3.固定方法  固定夹板及方法与前臂骨折基本相同。但需注意，固定时尺骨小头向背侧脱位者，宜置前臂于旋后位固定；尺骨小头向掌侧脱位者，宜置前臂于中立位固定。桡骨远折端向尺侧移位者，分骨垫放置应为骨折线远侧占2/3，近侧占1/3；桡侧夹板下端超腕关节，尺侧夹板不超腕关节（图8-90①）。桡骨远折端向桡侧移位者，其分骨垫放在骨折线近侧；尺侧夹板长度应自尺骨鹰嘴至第5掌骨颈部（图8-90②）。为防止前臂旋转造成下尺桡关节脱位，应在肘部加用直角托板。

4.药物治疗  按骨折三期辨证用药。

【预后与康复】

盖氏骨折的预后与其类型有较大关系：青枝型和稳定型骨折因其能较好地保证骨折固定的位置，故功能恢复良好。不稳定型骨折采用保守治疗者，常遗留有下尺桡关节松弛的问题。直接暴力所导致的特殊型骨折由于软组织损伤严重、骨折不稳定、易发生感染等因素，功能恢复可能不全。

复位固定后即进行手指屈伸活动以减轻患肢肿胀，并可使两骨折端紧密接触而增加稳定性，严禁做前臂的旋转活动。中期可进行肩关节的活动和肘关节的伸屈活动。后期解除固定后，可逐步进行前臂旋转和腕关节伸屈旋转活动。