十、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位又称孟氏骨折（Monteggia fracture dislocation）。临床以少年儿童多见，成人较少发生。

【病因病理】

直接暴力和间接暴力均可造成尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，但临床以间接暴力居多。根据暴力作用的方向、骨折移位情况及桡骨头脱位的方向，可分为以下4种类型（图8-79）。

1.伸直型  多见于儿童，临床较常见。跌倒时肘关节呈伸直或过伸位，前臂旋后，手掌着地，暴力由掌心通过尺桡骨传向上前方，先造成尺骨上1/3斜形骨折，骨折端向掌侧及桡侧成角移位，由于暴力继续作用和尺骨骨折端向桡侧的推挤作用，迫使桡骨头冲破或脱出环状韧带向前外侧脱位。此外，直接暴力打击尺骨背侧、后内侧也可造成伸直型骨折。

2.屈曲型  受伤时，肘关节处于微屈位，前臂旋前，手掌着地，躯干重力自肱骨向后下传导，地面冲击力向后上方传导形成向后成角的应力，先造成尺骨上1/3骨折，骨折端向背侧成角，桡骨头被移位的骨折端推挤向后外侧脱出。

3.内收型  多见于幼儿。跌倒时身体向患侧倾斜，上肢处于内收位，暴力由手掌向上传导，使肘关节承受内翻应力，致使尺骨上段发生骨折并向桡侧成角，桡骨头向外脱位。尺骨多为尺骨喙突下纵形劈裂或横断骨折，多向外弯曲成角。

4.特殊型  多见于成人，临床上最为少见。为尺桡骨干双骨折合并桡骨头向前脱位，其受伤机制与伸直型大致相同，但暴力较大。

【临床表现】

患者有明确的外伤史，伤后患肢前臂及肘部疼痛、肿胀，前臂旋转及肘关节屈伸功能受限。检查时，肘关节前外或后外侧可触及脱位的桡骨小头，尺骨上端可触及骨擦感及异常活动，移位明显者可见尺桡骨上段畸形，被动旋转前臂时有明显疼痛。X线检查可以明确骨折的类型和移位方向。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的外伤史、临床表现及X线征象，即可做出明确诊断。X线片应包括肘、腕关节，以免漏诊。应注意幼儿骨折可发生在尺骨上部干骺端，骨折线呈横断、纵裂或向桡侧弯曲成角，避免漏诊。

儿童肘部X线解剖关系是根据关节端骨骺相互对应位置来判断的。在正常条件下，桡骨头纵轴的延伸线应通过肱骨小头中心（图8-80），否则即提示桡骨头有脱位（图8-81）。应注意观察尺骨干和尺骨近端有无骨折，必要时摄健侧X线片对比。

【治疗】

新鲜的尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位者，绝大多数均可采用手法复位、小夹板外固定治疗。合并桡神经损伤者，亦可手法复位，桡骨头脱位整复后，桡神经多可逐渐自行恢复。手法复位失败或陈旧性骨折，可考虑切开复位钢板内固定及环状韧带重建术。特殊型孟氏骨折虽复位容易，但难以维持其对位，因此手法复位弊多利少，一般均主张采用切开复位内固定。

1.手法复位  复位步骤应根据临床实际情况决定整复骨折和脱位的先后顺序。一般原则是先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。但如尺骨为稳定性骨折，尤其是尺骨出现背向移位抵住桡骨，以及变位的骨间膜的牵拉使桡骨小头难以复位时，则应先整复尺骨骨折。

（1）体位  患者仰卧，肩关节外展70°～90°。伸直型骨折应使患肘伸直，前臂置中立位；屈曲型骨折，则应将肘轻屈于60°左右，前臂置于旋前位；内收型者，使患肘伸直或轻屈，前臂处于旋后位。

（2）纠正重叠移位  两助手分别把持上臂远端和腕部，持续拔伸牵引2～3分钟以纠正重叠移位（图8-82）。

（3）伸直型、屈曲型骨折的整复  ①整复桡骨头脱位：对伸直型骨折，向内、背侧推挤桡骨头的同时，令远端助手将肘关节慢慢屈曲至90°，可闻及桡骨头复位的滑动声（图8-83）。对屈曲型骨折，则向内、掌侧推挤桡骨头，同时令远端助手将肘关节慢慢伸直（图8-84）。②整复尺骨骨折：桡骨头复位后前臂长度恢复，尺骨断端的移位一般可同时纠正。若仍有残余移位，则可应用挤捏分骨及提按手法纠正（图8-85）。

（4）内收型骨折的整复  助手固定患肢上臂，使肘关节伸直、前臂旋后，术者拇指自桡侧按压脱位的桡骨头向内侧，同时用力使肘关节外展使桡骨头复位，并利用桡骨头推顶，纠正尺骨的桡侧成角畸形（图8-86）。

（5）特殊型 先做桡骨脱位的整复手法，同内收型。桡骨头复位后，用手捏住复位的桡骨头临时固定，再利用牵引、分骨、反折、按捺等手法使之复位。

2.手术治疗  手法复位失败者、特殊型骨折者均应切开复位，应用钢板或髓内针固定尺骨，并同期修复环状韧带。术后用长臂石膏固定肘关节于功能位。对于陈旧性骨折，尺骨畸形严重，肘关节功能严重受限者，应行尺骨畸形矫形、桡骨头复位及环状韧带重建术。

3.固定方法  以尺骨骨折线为中心，于前臂的掌侧和背侧各放置一分骨垫（图8-87①）。压垫放置妥当后，在前臂的掌、背侧与尺、桡侧分别放置长宽适宜的夹板，然后用3～4条扎带捆绑（图8-87②）。伸直型和内收型骨折应将肘关节固定于屈曲90°位4～6周；屈曲型则应将肘关节置于近伸直位，2～3周后，待骨折初步稳定后，改为肘关节屈曲90°位继续固定2～3周。

1.手法复位  患者仰卧，肩关节外展70°～80°，肘关节屈曲45°左右。两助手运用牵引手法纠正重叠移位。术者双手掌分别置于内外髁上部，向中心推挤，纠正两髁的分离及旋转移位（图8-53①）。然后以横挤手法纠正尺偏或桡偏移位（图8-53②）。最后在维持牵引及抱髁力的同时使用端提屈肘手法纠正前后移位（图8-53③）。

2.牵引疗法  适用于严重粉碎性移位骨折、开放性骨折。牵引前应先做手法整复，然后进行常规尺骨鹰嘴牵引，可结合小夹板固定。

3.手术治疗  对严重骨折，保守治疗无效者，开放性骨折或伴血管神经损伤者，应切开复位，用钢针或“Y”形钢板内固定，并检查血管、神经。受全身及局部条件限制，不适合手术治疗者，可考虑应用外固定器治疗。

4.固定方法  夹板的规格、放置及包扎方法均与肱骨髁上骨折相同。骨折复位不够理想者，可配合尺骨鹰嘴牵引。如骨折局部肿胀严重，不宜夹板固定者，可应用石膏固定。

5.药物治疗  按骨折三期辨证用药。

【预后与康复】

复位固定后，应做指掌关节的屈伸、握拳活动。肘关节不要过早活动。禁止做前臂的旋转活动。3周后骨折初步稳定，可逐步做肘关节伸屈活动，但前臂应始终保持中立位，以防造成骨迟缓愈合或不愈合。临床愈合拆除夹板后，加强肘部屈伸活动，并开始进行前臂旋转活动。固定过程中，应密切观察患肢血运情况，经常检查并调节夹板的松紧度。定期行X线片复查，如有移位应及时纠正。