四、肱骨髁间骨折

肱骨髁间骨折（intercondylar fracture of humerus）是肘部较严重的关节内骨折，临床多见于成人，尤其是中老年人。

【病因病理】

肱骨髁间骨折受伤机理与肱骨髁上骨折相似，亦分为伸直型和屈曲型。伸直型损伤的机制是，跌倒时患者手掌着地、暴力上传，在造成髁上骨折的同时，尺骨半月切迹向后上冲击滑车沟，将肱骨髁劈成两半，并移向后上方（图8-51①）。屈曲型损伤的机制为受伤时肘后部着地，尺骨鹰嘴向前上方冲击滑车沟，在造成髁上骨折的同时，将肱骨髁劈裂并推向前上方（图8-51②）。肱骨近端多向前或后移位，也可向下移位，插入分离或旋转的两髁骨折片之间，严重者可形成开放性骨折。内、外两髁骨折片常见分离移位，或伴有旋转移位，使肱骨远端与尺桡骨关节面的正常关系发生改变。内、外上髁所附着的肌肉牵拉可加重上述分离旋转移位。肱骨髁间骨折无论伸直型或屈曲型，受伤时多伴有肘内翻应力，而出现内翻型（尺偏型）移位（图8-51③），外翻型（桡偏型）移位少见（图8-51④）。此外，骨折远、近端之间亦可出现旋转移位。

按骨折移位程度，临床上可将肱骨髁间骨折分为4度（表8-1，图8-52），临床上以Ⅱ度骨折多见。

表8-1  肱骨髁间骨折的分度

【临床表现】

患者有明确的外伤史。伤后患肘疼痛，肿胀明显，可伴有广泛瘀斑，活动受限。检查时可见肘关节于轻度屈曲位，常呈内翻后突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦音及异常活动，肘后三角关系改变。

【诊断与鉴别诊断】

临床表现与肱骨髁上骨折有诸多相似之处，但其发病年龄、局部肿胀程度、肘后三角关系改变等可作为临床鉴别诊断的依据。X线片可以明确诊断：正位片可见两髁被纵行劈为两半，髁上骨折为横形或“V”形，故骨折线常呈“T”形或“Y”形；内翻型损伤者，其内上方常有一蝶形三角骨折片，此时骨折线呈“+”形；肱骨髁多向尺侧偏移，近折端向桡侧移位；两髁骨折片向两侧有不同程度的分离和旋转移位。侧位片上可见肱骨髁近端向后上或前上移位。

【治疗】

临床治疗应根据骨折类型，移位程度，患者年龄、体质等因素选择不同的治法。对Ⅰ度及Ⅱ度骨折的患者，可采用手法复位及夹板固定治疗；对Ⅲ度及Ⅳ度骨折，肘部肿胀较甚者，应配合尺骨鹰嘴牵引；老年人粉碎骨折，关节面严重破坏者，可采用颈腕带悬吊早期功能活动的方法；对青年人新鲜开放性骨折及Ⅲ度、Ⅳ度骨折手法整复固定失败者，应采用手术治疗。

1.手法复位  患者仰卧，肩关节外展70°～80°，肘关节屈曲45°左右。两助手运用牵引手法纠正重叠移位。术者双手掌分别置于内外髁上部，向中心推挤，纠正两髁的分离及旋转移位（图8-53①）。然后以横挤手法纠正尺偏或桡偏移位（图8-53②）。最后在维持牵引及抱髁力的同时使用端提屈肘手法纠正前后移位（图8-53③）。

2.牵引疗法  适用于严重粉碎性移位骨折、开放性骨折。牵引前应先做手法整复，然后进行常规尺骨鹰嘴牵引，可结合小夹板固定。

3.手术治疗  对严重骨折，保守治疗无效者，开放性骨折或伴血管神经损伤者，应切开复位，用钢针或“Y”形钢板内固定，并检查血管、神经。受全身及局部条件限制，不适合手术治疗者，可考虑应用外固定器治疗。

4.固定方法  夹板的规格、放置及包扎方法均与肱骨髁上骨折相同。骨折复位不够理想者，可配合尺骨鹰嘴牵引。如骨折局部肿胀严重，不宜夹板固定者，可应用石膏固定。

5.药物治疗  按骨折三期辨证用药。

6.功能锻炼  对老年人严重粉碎性骨折可采用早期主动锻炼疗法，肘关节于屈曲120°位悬吊，数天后开始主动活动肘关节，并每3～4天放松一次颈腕带，直至肘关节恢复功能位，时间为6周左右。

【预后与康复】

由于肱骨髁间骨折局部肿胀十分严重，故固定过程中外固定易压迫骨突，引发压疮及张力性水疱，易并发肘内翻及前臂骨筋膜室综合征。肱骨髁间骨折属关节内骨折，因此功能锻炼应贯穿于骨折治疗的整个过程。强调早期进行功能锻炼，一般在骨折固定后，即可开始做屈伸指、腕关节及握拳运动。在尺骨鹰嘴牵引下，固定3～5天后即可进行肘关节的主动活动。活动范围可由小至大，2～3周内可逐步增加至45°～60°。解除固定后，可配合熏洗药物和轻手法按摩进行功能锻炼，但切忌强力被动活动。手术治疗者，应强调内固定牢固可靠，术后尽量不用外固定，以利早期活动。