五、肱骨干骨折

肱骨干骨折（fracture of shaft of humerus）是指肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。临床较为常见，大多见于青壮年。

【病因病理】

肱骨干中、上段骨折大多由直接暴力造成，如直接打击、机械挤压、火器伤等，因此常发生开放性骨折，其骨折大多为横断形或粉碎性。传达暴力骨折见于跌倒受伤。扭转暴力骨折则多因投掷受伤及掰腕时用力过猛而致。此类骨折的典型部位常为中、下1/3交界处，骨折线多呈斜形或螺旋形。当骨折局部遭受挤压力和弯曲力复合作用时，常在斜形骨折的基础上发生蝶形骨折。根据骨折部位不同和受不同肌肉牵拉的影响，会出现不同形式及不同方向的移位。肱骨干下1/3骨折，由于患者将前臂吊于胸前，常引起远折端内旋及成角移位（图8-25和图8-26）。

【临床表现】

伤后患臂疼痛，活动障碍，肿胀，瘀斑，严重时局部可出现张力性水疱。检查时骨折局部可扪及骨擦音、异常活动，患臂有短缩、成角或旋转畸形。部分损伤严重的患者可并发桡神经或肱动脉损伤，合并桡神经损伤者，可出现垂腕畸形、掌指关节背伸功能障碍及第1、2掌骨背侧皮肤感觉障碍。X线片可确定骨折部位、类型及移位情况。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的外伤史、临床表现，结合X线片检查可明确诊断。肱骨上段骨折与肱骨外科颈骨折、下段骨折与肱骨髁上骨折由于部位接近，故临床上有时需要加以鉴别。从暴力特点、发病年龄等则可初步予以区别，确定诊断需借助X线片。

【治疗】

治疗以闭合复位外固定为主，忌为追求解剖复位而反复多次整复；横断骨折整复时应避免强力牵引以防断端分离；中下段骨折忌用粗暴手法，以免损伤桡神经。闭合骨折并桡神经损伤者，手法复位夹板固定并安装腕、指弹力功能装置。4～6周后，神经无恢复迹象者应手术探查。对开放骨折并桡神经损伤者，应在清创术的同时行骨折内固定，并探查修复神经。无移位骨折用小夹板固定3周后，即可进行功能锻炼。

1.手法复位

（1）纠正重叠移位  患者坐位或卧位，患肩前屈30°，肘关节屈曲90°，上臂中立位。近端助手用一宽布带绕过患肢腋窝向上牵引；远端助手两手分别握持患肢肘部及前臂，先顺畸形方向牵引，然后慢慢转至与骨折近端纵轴一致的方向牵引（上1/3骨折，将远端肢体轻度内收，中1/3及下1/3骨折，则置于轻度外展45°位），以纠正骨折的重叠及成角移位（图8-27）。

（2）纠正侧方移位  上1/3骨折，术者一手置于骨折近端内侧，另一手置于骨折远端的外侧，两手用力横挤，以纠正侧方移位（图8-28①）；中1/3骨折，术者两拇指按压骨折近端的外侧，余指环抱骨折远端的内侧，用力推挤纠正侧方移位（图8-28②）；下1/3骨折，术者双掌对置骨折的前后及内外侧推挤断端使之对合（图8-28③）。

（3）嵌合骨折  如为横断骨折，术者两手合抱骨折端，令远端助手将骨折远端做轻微摇晃的同时施加纵向挤压力，使骨折端锯齿吻合并嵌合紧密（图8-29）。对螺旋形骨折应使骨折远端反向旋转，使骨折端嵌合紧密。

2.手术治疗  对开放性骨折、肱骨干多段骨折、手法复位失败者、合并血管神经损伤者、骨折断端间有软组织嵌入者，或合并同侧肩、肘部骨折者（如侧撞骨折）等，可考虑切开复位钢板内固定，术中注意保护桡神经。

3.固定方法

（1）夹板固定  上1/3骨折选用超肩关节夹板，于近端前内侧、远端后外侧各置一平垫；中1/3骨折选用不超关节夹板，于近端前外侧、远端后内侧各置一平垫；下1/3骨折选用超肘关节夹板，压垫放置根据骨折移位情况采用两垫或三垫固定法（图8-30）。

固定体位为肘关节屈曲90°，前臂中立位置于带柱托板上，三角巾悬吊置于胸前；远端原始内旋移位的螺旋形骨折，可用上肢外旋托架固定；骨折有分离趋势者，应加用上肢外展支架，将患肢固定于外展位以减少重力影响；或用肩肘弹力兜固定（图8-31）。固定时间成人为6～8周，儿童为3～5周。

（2）“U”形石膏固定  适应于横断或短斜形骨折，固定时患肢屈肘90°，用一长宽适宜的石膏条自患肢内侧腋窝处开始，向下绕过肘部，再沿患肢上臂外侧向上至三角肌中上部放置，然后用绷带缠绕。

（3）悬垂石膏固定  适用于螺旋形、斜形骨折重叠移位明显者。固定方法为置肘关节功能位，前臂中立位，患肢包长臂管型石膏，其上端超过近折端3cm，下端达腕部。缠绕石膏时应于腕部桡侧及掌背侧各包埋一铁丝环，作悬吊用（图8-32）。

【预后与康复】

肱骨干骨折复位要求较低，一定范围内的重叠、侧方、成角及旋转移位对其外观及功能均无明显影响。固定过程中要指导患者多做肌肉收缩运动，并经常做患肢依托座椅扶手或桌面，用健手按压患侧肩部向下的动作来预防分离移位的出现。复位后2～3周内应定期摄片复查，以便及时发现问题、及时处理。此外，肱骨干与桡神经的关系密切，在整复及固定过程中易损伤桡神经。固定后即可做伸屈指、掌、腕关节及耸肩等活动，有利于气血通畅。肿胀开始消退后，应做肌肉等长舒缩运动，以加强两骨折端在纵轴上的挤压力，保持骨折部位相对稳定。3～4周后逐渐进行肩关节及肘关节伸屈活动。骨折愈合后，做肩关节外展、内收及肘关节伸屈等活动。