四、肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈骨折（fracture of surgical neck of humerus）可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。

【病因病理】

间接暴力、直接暴力均可导致肱骨外科颈骨折。根据损伤机理和骨折移位情况，以及患肢在受伤时所处的位置不同，可发生不同类型的骨折。临床上常分为以下五种类型。

1.裂缝骨折  肩部外侧受到直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂缝骨折，均为骨膜下损伤，故骨折多无移位（图8-20①）。

2.嵌插骨折  受较小的传达暴力所致。患者跌倒时，手掌或肘部着地，较小的暴力向上传达，仅造成断端间的相互嵌插，产生无移位嵌插骨折（图8-20②）。

3.外展型骨折  上臂在外展位时跌倒，躯干向伤侧倾斜，手掌先着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而致骨折。骨折近端受冈上肌、冈下肌牵拉，呈轻度外展、外旋移位；骨折远端受背阔肌、胸大肌、大圆肌牵拉而向内、向前、向上侧方移位，两骨折端外侧嵌插而内侧分离；或断端重叠移位，骨折远端位于近端的内侧，骨折处形成向内成角畸形或向内、向前成角畸形，常伴有大结节撕脱骨折（图8-20③）。

4.内收型骨折  患者跌倒时，患侧处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或肘部着地。暴力沿上肢纵轴向肩部冲击，加以肌肉的牵拉，致骨折呈内收型，骨折近端可因不同肌肉牵拉而形成外展、外旋、侧方、短缩、成角移位（图8-20④）。

5.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位  受外展外旋传达暴力所致。患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂下脱位多见（图8-20⑤）。有时肱骨头受喙突、肩胛盂或关节囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关节面向内下，近端关节面向外上，肱骨头游离而位于骨折远端的内侧，临床上较少见。

【临床表现】

伤后患肢疼痛、肿胀、功能受限，伤后24～48小时可见瘀斑，受伤严重者伤后数天可向上臂、胸部蔓延。上臂内侧可见青紫瘀斑，或出现张力性水疱，局部压痛及叩击痛。骨折断端移位明显者，可触及骨擦音和异常活动，上臂外观畸形。合并肩关节脱位者有方肩畸形，可在腋下或喙突下扪及肱骨头；伤及腋神经时可导致三角肌损伤而出现肩关节假性半脱位。X线正位、穿胸位片可确定骨折类型及移位情况。

【诊断与鉴别诊断】

根据外伤史、临床表现及X线检查可做出明确诊断。此外，真正的嵌插性骨折临床甚为少见，对疑有肱骨外科颈骨折的患者应拍摄正位和穿胸位片，全面了解骨折移位情况以指导治疗。肱骨外科颈骨折临床诊断并无困难，但如局部肿胀明显，或患者肌肉、脂肪丰厚而掩盖畸形，则需与肩部其他损伤鉴别，如肱骨大结节骨折、肱骨头骨折、合并肩关节脱位的肱骨外科颈骨折等。对于复杂的肱骨外科颈骨折，创伤系列的X线片加上CT影像，可以提供更准确的信息。

【治疗】

无移位裂纹骨折或嵌插骨折，仅需用三角巾悬吊患肢1～2周，即可开始功能锻炼。移位骨折及合并肩关节脱位者，应予以手法复位及外固定。手法复位失败或外固定不稳定者，可切开复位内固定。

1.手法复位

（1）外展型、内收型骨折  ①纠正重叠移位：患者坐位或卧位，近端助手用一宽布带绕过腋窝向上提拉；远端助手握前臂上段使肘屈曲90°，顺势牵引以纠正重叠移位（图8-21①）。②纠正内外成角及侧方移位：对外展型骨折，术者两拇指按于骨折近端的外侧，余指环抱骨折远端的内侧，用力提按，同时令远端助手内收患肢使肘部超过身体中线（图8-21②）；对内收型骨折，术者拇指按压骨折部向内推，余指环抱骨折近端的内侧向外拉，同时令远端助手外展上臂超过90°（图8-21③）。③纠正向前成角（或侧方）移位：术者面对患者，下蹲于患者的前外侧。两拇指置于骨折远端后侧向前顶推，余指环抱骨折部前侧即成角处用力向后提拉，同时在远端助手牵引下前屈患肢肩关节，并上举超过头顶（图8-21④）。

（2）合并肩关节脱位  患者仰卧，患肢置于自然休息位，或轻度外展位；近端助手用宽布带绕患侧腋下胸壁向上牵引，远端助手握患肢于轻度外展位给予轻缓的牵引，牵引力宜小而持续稳定；术者用双手拇指分别从腋下前后两侧伸入腋窝，摸清肱骨头后，将其缓慢地向后外上方推顶，使之入盂。肩关节脱位整复后，再按前法整复骨折。

2.手术治疗  肱骨外科颈骨折移位严重且经手法复位不成功，或因延误而不能手法复位者，骨折合并脱位手法整复失败的青壮年患者，应考虑切开复位螺钉或“T”型钢板内固定。此外，对合并腋部神经、血管损伤者，宜尽早手术以修复。

3.固定方法  应采用上臂超肩关节夹板固定，外展型骨折在近端外侧放一平垫，远端内侧（腋下）放一连夹板的蘑菇垫；内收型骨折在外侧成角处置放平垫，蘑菇垫置于内上髁上部（图8-22）。包裹棉垫后按要求放置夹板，骨干部用三条扎带捆紧；然后用内侧夹板上方预先留置的长扎带，向外上方穿过前、外、后侧夹板顶端的布带环，并做环状打结；最后将长布带穿入棉垫卷后（置于对侧腋下，以免勒破皮肤）绕过对侧腋下打结，用三角巾悬吊患肢（图8-23）。

外展型骨折应置于内收位固定，时间3～4周；内收型骨折如于中立位固定不稳定者，可用外展支架将患肢置于肩外展70°、前屈30°及屈肘90°位固定（图8-24）。2周后，骨折端已初步连接，可拆除外展支架，继续用夹板固定1～2周。合并肩关节脱位者，应置于骨折稳定位固定，一般多置于外展位固定。

4.牵引疗法  适用于粉碎骨折且有明显移位者（此类骨折手法复位困难，即使复位亦难以维持其稳定）。一般采用尺骨鹰嘴牵引，将上臂置于使骨折远端能对应骨折近端的位置。并可配合使用手法和夹板固定。牵引时间为3～4周，悬重为2～4kg。

【预后与康复】

骨折固定后，早期可行肘腕关节及肌肉舒缩活动；2～3周内，外展型骨折应限制外展活动，内收型骨折应限制内收活动。3～4周解除外固定后开始练习肩关节各方向活动，幅度应逐渐增大。中老年患者后期极易并发肩周炎，故应强调早期进行适当的活动。儿童患者，因其骨折部会随着年龄的增长而逐步下移，故复位要求较低，一定程度的错位愈合不致影响其今后的肩关节功能。