二、肩锁关节脱位

肩锁关节脱位（dislocation of acromioclavicular joint）是较常见的肩部损伤，多发于青壮年男性。

【病因病理】

暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力最为常见。患者上肢处于内收位摔倒，肩部外侧着地，暴力驱使肩峰向下、向内移位，肩锁关节扭伤，进而发生肩锁韧带撕裂；随着外力进一步作用，应力会传导至喙锁韧带；如果暴力较大，最终会撕裂三角肌和斜方肌在锁骨上的附着点并使喙锁韧带断裂，从而使上肢因锁骨上的悬吊结构被破坏而出现下垂。

间接暴力损伤较少见，上肢受到向上或向下的暴力，外力沿着肱骨传导到肩峰，仅会损伤肩锁关节及其韧带，不会破坏喙锁韧带。

根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型：

Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，肩锁关节、喙锁韧带、三角肌、斜方肌未受损伤。

Ⅱ型：肩锁关节遭到破坏，喙锁韧带扭伤，三角肌、斜方肌未受损伤，关节“半脱位”（图8-9①）。

Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带断裂，三角肌、斜方肌从锁骨上分离，关节完全脱位（图8-9②）。

【临床表现】

伤后局部有不同程度的疼痛、肿胀及活动障碍。查体时可见肩部有擦伤或挫伤痕，半脱位者锁骨远端不稳定，全脱位者锁骨外侧端高于肩峰而呈“台阶状”畸形。压痛部位以肩锁关节处为著，全脱位者喙锁间隙亦有压痛。半脱位者触压时有“漂浮感”，锁骨外端前后方向活动度加大；全脱位者除可扪及关节处间隙增大外，并可触及弹跳感（琴键征），即在托住肘部的同时，用力向下按压锁骨外侧端可使之复位，放手后随即弹起（图8-10），锁骨外端上下及前后方活动度明显增大。X线检查可明确脱位的类型及程度。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者摔伤、撞伤肩部的外伤史、局部症状、体征及X线检查，一般可做出诊断。轻度半脱位，单侧普通X线片不能肯定诊断者，应摄双侧肩锁关节应力位片，令患者双手分别提4～6kg的重物，同时拍摄两侧肩锁关节进行对比（图8-11）。

【治疗】

对于Ⅰ型损伤，用三角巾悬吊患肢2～3周后开始肩关节活动，可获得较好的功能恢复。对于Ⅱ、Ⅲ型肩锁关节脱位以闭合复位外固定为主，手法整复虽然容易，但整复后维持其对位则比较困难。因此，在临床如遇固定效果不满意或陈旧性肩锁关节脱位，并影响关节功能者，可考虑采用手术疗法。但45岁以上患者以非手术疗法为首选，因手术或长时间外固定易引起肌肉萎缩和关节粘连，对关节功能影响更大。

1.手法复位  患者取坐位，屈肘，术者一手托住患肘将上臂沿肱骨纵轴上推，同时用拇指按压锁骨外端即可复位（图8-12）。

2.手术治疗  对于有症状的陈旧性半脱位及Ⅲ型患者，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可采用手术治疗。常用的术式有：切开复位张力带钢丝固定、喙锁间螺钉内固定、韧带修复或重建术、肌肉移位动力重建术和锁骨外端切除术等。临床可根据患者的具体情况选择应用。

3.固定方法

（1）胶布固定法  在锁骨外端前上方、肘下及腋窝部各放棉垫一块，用宽3～5cm的胶布反复粘贴2～3层，然后用颈腕吊带悬吊患肢于胸前（图8-13）。

（2）石膏围腰及压迫带固定法  先上石膏围腰，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用1块厚毡置于肩上锁骨外端隆起部。另用宽3～5cm帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面。拍摄X线片证实无误后，以三角巾将患肢悬吊于胸前，固定4～6周（图8-14）。

【预后与康复】

由于维持肩锁关节脱位的对位比较困难，因此固定期间应经常检查其外固定的效能，如有松动及时调整，同时应定期进行X线检查以检测固定的效果。由于肩部解剖关系复杂，伤后易并发肩周炎，故固定期间应注意动静结合，如进行肘、腕、指关节活动。去除固定后，伤肢可行钟摆样运动。5～6周后逐渐加大运动幅度，如旋转、外展及上举运动，力量逐渐增强。