一、肩关节脱位

肩关节脱位（dislocation of shoulder joint）分为前脱位和后脱位，后脱位临床少见，在此不予叙述。肩关节前脱位是临床常见的脱位之一，多发生于20～50岁的青壮年男性。

【病因病理】

直接暴力或间接暴力均可造成肩关节前脱位，但以间接暴力为多。

1.间接暴力  患者于肩关节外展、外旋位跌倒，掌或肘部着地，暴力经肱骨上传，致肱骨头冲破关节囊前下方薄弱部，脱至关节外，一般多位于喙突下。当肩关节处于极度外展（外旋）位或肩关节处于后伸位时跌倒受伤，由于肱骨颈部与肩峰相接触，形成杠杆支点，故传达暴力作用于肱骨时，形成杠杆支撬力，迫使肱骨头向前下方脱至关节盂下，外展作用力越大，则发生盂下型脱位的可能性越大（图8-5）。脱位时，若伴有一侧方应力作用，可使肱骨头向内侧移位至锁骨下。如暴力足够强大，甚至可使肱骨头戳断肋骨进入胸腔，但后者临床甚为罕见。

2.直接暴力  患者受伤时向后跌倒，肩外侧或后外侧着地，或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。

肩关节前脱位的病理变化，主要为前方关节囊破裂和肱骨头脱出。早期可并发肩袖损伤、大结节撕脱性骨折（图8-5）或肱骨头和肩盂骨折，偶见腋动脉或腋神经损伤、肩胛下肌损伤以及肱二头肌腱滑脱；晚期则可并发肩关节僵直及复发性肩关节脱位。

【临床表现】

伤后患肩疼痛、肿胀（合并骨折者，肿胀明显且可出现瘀斑），肩关节活动受限，不能做内收、内旋动作，仅能轻微外展、外旋。患者常以健手扶持患肢的前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。由于肱骨头内移脱位，三角肌下空虚，肩峰突出，肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，故检查时可见患肩呈“方肩”畸形（图8-6）；患肢弹性固定；触诊时可感觉肩峰下明显空虚；搭肩试验（Dugas征）阳性。X线检查摄正位、穿胸位或腋窝位片即可明确诊断及脱位的类型。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者的外伤史、典型临床表现及X线检查所见，一般即可做出诊断。但查体时应注意患肢有无神经、血管损伤的表现。X线片检查可确定脱位的类型及有无并发骨折。

肩关节脱位与肱骨外科颈骨折患部均有疼痛、肿胀及功能障碍等表现，特别是合并骨折时，两者有诸多相同的临床表现。其主要鉴别要点是脱位所特有的弹性固定、“方肩”畸形及肩峰下关节盂空虚等体征。

【治疗】

肩关节脱位应及早进行手法复位、固定治疗，因早期局部瘀肿疼痛与肌肉痉挛较轻，便于复位操作。若患肢肌肉紧张，可在臂丛麻醉下待肌肉松弛后再予以手法复位。合并血管、神经损伤，或存在阻碍复位的因素，如肱二头肌长头肌腱后移至肱骨头后、断裂的肩袖嵌入肩盂等，或合并外科颈骨折，闭合复位不成功者，均为切开复位的适应证。

1.手法复位

（1）手牵足蹬法  此法最为常用。以左侧为例，患者仰卧，术者立于左侧，将左足抵住患者左腋窝部，同时双手握住患者左侧腕部，先沿畸形方向顺势牵引，并将伤肩外旋，逐渐内收、内旋，闻及入臼声，即提示复位成功。

（2）牵引回旋法  此法适用于肌肉发达的患者。患者取坐位或卧位，患肘关节屈曲90°。术者一手握住患腕，另手握住患侧肘部，先沿上臂畸形方向牵引，保持牵引的同时轻柔匀缓地外旋上臂至极限位，再内收上臂，使肘关节贴近胸壁并横过胸前至体中线，此时，内旋上臂，使患掌搭于健侧肩上，即可复位（图8-7）。老年骨质疏松患者采用牵引回旋法，可能导致外科颈骨折，临床中应注意避免。

（3）拔伸托入法  此法稳妥、安全、有效，对年老患者尤为适用，患者坐位或卧位，近端助手用布带套住以固定患肩及躯干，远端助手握伤肢肘部和腕上部，徐徐将伤肢向外下方做拔伸牵引。术者立于伤侧肩部外侧，用两拇指压住伤侧肩峰，余指置入腋下，勾托脱位的肱骨头向外上方。与此同时，令远端助手将伤肢在牵引下慢慢内收、内旋，直至肱骨头有回纳感或闻及弹响音，复位即告完成（图8-8）。

2.手术治疗  对于合并神经血管损伤或存在阻碍复位的因素，如肱二头肌长头肌腱后移至肱骨头后、断裂的肩袖嵌入肩盂等，或合并外科颈骨折，闭合复位不成功者，均为切开复位适应证，可行切开复位术。

3.固定  复位后必须予以妥善固定，使受伤的软组织得以修复，以防日后形成习惯性脱位。患者屈肘，上臂内旋并紧贴胸壁，腋窝部可衬以软垫。用绷带将上臂固定于胸廓上，同时用三角巾悬吊前臂于胸前。时间一般为2～3周，年老患者因易并发肩周炎，故固定时间可适当缩短。

【预后与康复】

年老体弱者易并发肩周炎，故治疗过程中，应注意“动静结合”的治疗原则。复位固定后即可开始手指、腕关节的功能锻炼。1周后将固定上臂的绷带去除，并开始练习肩关节屈伸活动。2～3周后解除外固定，逐渐开始主动锻炼肩关节各方向的运动。但应禁止强力被动牵拉患肢，以防损伤软组织及并发骨折等。在制动期间限制外展、外旋活动，以利于损伤的软组织修复，防止因关节囊修复不良而导致复发性脱位。