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肋骨骨折（fracture of rib）常见于中老年人。儿童肋骨弹性大，不易骨折。成年后，肋骨弹性逐渐降低，骨折的可能性增加。老年人常常患骨质疏松症，骨质松脆，轻微暴力就可导致肋骨骨折。
【病因病理】
1.致伤机制 直接暴力和间接暴力均可造成肋骨骨折，肌肉牵拉偶可导致骨折。
（1）直接暴力 直接暴力如棍棒打击或车辆等撞击、挤压等（图7-8），可使肋骨于受力处向内弯曲折断（图7-9），尖锐的骨折断端可刺破胸膜和肺而导致气胸和血胸。
（2）间接暴力 间接暴力如塌方、重物挤压及车轮碾压等形成前后挤压的暴力可使肋骨腋段向外过度弯曲、凸起而折断（图7-10）。骨折断端偶可刺破皮肤，造成开放性骨折。
骨质疏松症患者（常见于高龄老人），轻微暴力，甚至咳嗽、打喷嚏等轻微的肌肉牵拉力量就可导致肋骨骨折。转移性骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、骨结核等也会使肋骨骨质遭受破坏，在轻微的暴力下就可发生骨折，甚至是自发骨折。这种骨折称为病理性骨折。
2.病理分型 骨折可发生于一根或多根肋骨。其中一根肋骨一处骨折称为单处骨折，一根肋骨两处骨折称为双处骨折，多根肋骨两处以上骨折称为多根多处骨折。单处骨折，对呼吸运动影响较小，但多根多处肋骨骨折可使局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化，称为浮动胸壁（图7-11）。临床上出现反常呼吸，吸气时未骨折肋骨上举，正常部分胸廓扩大，胸膜腔内压降低，胸壁软化区因负压吸引反而内陷；呼气时未骨折肋骨下降，胸廓缩小，胸壁软化区因胸膜腔内压升高而外突（图7-12）。这样就降低了肺的通气功能。呼吸时两侧胸膜腔压力的不均衡导致纵隔扑动，严重影响肺通气和循环功能，严重时可发生呼吸和循环衰竭。
3.并发症
（1）气胸 胸部外伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管的破裂口进入胸膜腔可造成气胸。气胸分为闭合性、开放性和张力性三种。
空气由肺的破裂口进入胸膜腔，随着积气和肺萎陷程度的增加，肺表面破裂口缩小，直至吸气时也不开放，空气不再进入胸膜腔，称为闭合性气胸。闭合性气胸对于肺通气和换气功能影响不大。
锐器（刀、破碎的玻璃等）或弹片火器损伤胸壁和胸膜壁层，形成破裂口，外界空气经此破裂口随呼吸自由进出胸膜腔称为开放性气胸。开放性气胸会导致纵隔扑动。吸气时，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔向健侧移位，健侧肺扩张因而受限。呼气时，纵隔向伤侧移位（图7-13）。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。含氧低的气体在两肺内重复交换，造成严重缺氧。
若气管、支气管或肺破裂口处形成活瓣，空气随吸气进入并积累于胸膜腔中，导致胸膜腔内压力不断升高，高于大气压，称为张力性气胸。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。胸膜腔内空气随呼吸逐渐增加，压力不断升高，伤侧肺渐萎陷，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环的严重障碍。张力性气胸会导致呼吸循环衰竭（图7-14）。
（2）血胸 胸部损伤可造成胸膜腔内积血，称为血胸，可与气胸并见。积血主要来源于肺、胸壁血管及心脏或胸内大血管的损伤（图7-15）。血胸形成后，出血停止，称为非进行性血胸；如破裂的血管继续出血，症状逐渐加重，则称为进行性血胸。
【临床表现】
肋骨骨折患者多有胸部挤压或撞击等外伤史，骨折处疼痛，在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛加剧。疼痛常常导致患者呼吸变浅，咳痰无力，易于发生肺不张和肺内感染。查体时骨折处压痛明显，有时有畸形，偶尔可闻及骨擦音或有骨擦感。检查者两手分别置于胸骨和胸椎上，前后挤压胸廓，或双手置于胸廓两侧，左右挤压胸廓，如果诱发骨折处疼痛加剧，称为胸廓挤压试验阳性。多根多处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持可出现反常呼吸。呼吸时两侧胸腔压力的不均衡导致纵隔扑动，患者呼吸困难、发绀，甚至休克。
并发闭合性气胸时，轻者可无症状，重者可出现胸闷、呼吸短促等呼吸困难症状。查体见患侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，叩诊呈鼓音，呼吸音降低。并发开放性气胸时，患者出现明显的呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可闻及空气进出胸膜腔的声音。气管移向健侧，患侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失。张力性气胸患者表现为严重呼吸困难、意识障碍、发绀。气管明显向健侧移位，皮下气肿多见，患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。并发血胸患者会出现不同程度的低血容量休克的表现，并可出现肺受压萎陷所致的呼吸困难表现。查体见肋间隙饱满，气管移向健侧，患侧叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
【诊断与鉴别诊断】
结合胸部外伤史、胸部疼痛的症状、压痛及胸廓挤压试验等体征、X线表现多能明确诊断。X线片（肋骨正、斜位）可显示骨折肋骨的数量、部位和移位情况，但不能显示肋软骨骨折。由于肋骨特殊的解剖形态及其迂曲的走行，X线片上显示互相重叠明显，影响骨折的诊断。因此，在X线片未发现骨折线存在，而患者存在明确的胸部外伤史、典型的怀疑骨折部位压痛及胸廓挤压试验阳性的体征时，不可轻易排除骨折。三维CT重建可更明确地显示骨折的存在。
X线片或CT还可了解胸膜腔内积气、积血、肺萎陷程度及纵隔移位的情况。对于没有明确外伤史而发现肋骨骨折的患者，要考虑病理性骨折的可能，需要进行相关检查排查原始骨骼疾病。肋骨骨折主要与胸壁屏挫伤相鉴别。胸廓挤压试验与X线检查是重要的鉴别手段。
【治疗】
治疗的基本原则是镇痛与防治呼吸系感染。对于咳嗽无力，不能有效排痰或呼吸衰竭者，要行气管切开、吸痰和进行辅助呼吸。
1.手法整复 单处肋骨骨折，因有其他肋骨支持和肋间肌固定作用，无明显移位或轻度移位，故一般无需手法整复。
（1）坐位整复法 让患者端坐，助手站在患者身后，用单膝顶住患者背部，双手抓其双肩，缓缓用力向后牵拉，使患者呈挺胸姿态。术者立于患者前方，一手固定健侧，另一手按住患处，用推按的手法徐徐将高突的骨折断端压平。如果是后肋骨折，术者可在患者背后将断端抚平。
（2）卧位整复法 如果患者身体虚弱，可让患者仰卧，背部垫枕，令其最大限度吸气，助手用力按压患者的腹部，术者按压骨折突起处，使之复位。
2.肋间神经阻滞术 肋骨骨折疼痛剧烈，影响呼吸。非甾体类抗炎镇痛药的镇痛效果如果不够理想，可使用利多卡因或丁哌卡因进行肋间神经阻滞（图7-16）。中枢性镇痛剂吗啡及其衍生物，因有抑制呼吸中枢和引起咳嗽的不良反应，不主张使用。
3.固定 固定胸廓是为了减少呼吸等运动时肋骨断端的移位，减轻疼痛。多根多处骨折，出现反常呼吸的患者，肺通气功能受到严重影响，需要立即进行复位和固定，恢复胸廓的完整性，消除反常呼吸运动。
（1）胶布固定法 患者正坐，双上肢上举，深呼气，在呼气末屏气，使胸围缩至最小。用宽7～10cm长胶布，从健侧肩胛中线绕过患侧直至健侧锁骨中线，下一条覆盖前一条的上缘，相互重叠1/2，呈“叠瓦状”自后向前、自下向上进行固定，固定范围包括骨折上下邻近肋骨（图7-17）。对胶布过敏者禁用。
（2）宽绷带或胸带固定法 适用于胶布过敏的患者和老年人、原患有呼吸系统疾患影响呼吸功能者。嘱患者深呼气，然后用宽绷带、弹力胸带或多头带固定骨折肋骨周围的胸廓。固定时间为3～4周（图7-18）。
（3）肋骨牵引法 适用于因多根多处骨折造成浮动胸壁的患者。在伤侧胸壁放置牵引支架，局麻下用无菌铺巾钳抓持浮动胸壁中央一段游离段肋骨，并固定于牵引架上，或系上牵引绳进行滑动牵引，牵引重量为2～3kg。
4.药物治疗
（1）内治法 初期治宜活血化瘀，理气止痛。伤气为主者，宜理气止痛，佐以活血化瘀，气逆咳喘者可加瓜蒌皮、杏仁、枳壳；伤血为主者，宜活血化瘀，佐以理气止痛；气血两伤者，宜活血化瘀，理气止痛并重，加用黄芩、桔梗、杏仁等宣肺排痰。中期宜补气养血，接骨续筋。后期胸胁隐隐作痛或陈伤者，应化瘀和伤，行气止痛。
痰液黏稠，难以咳出者，可行庆大霉素加α-糜蛋白酶雾化吸入，也可应用盐酸氨溴索雾化吸入或静脉注射，以降低痰液黏度，使痰液易于咳出。合并肺内感染的患者，应进行痰细菌培养加药敏试验，全身应用敏感抗生素控制感染。
（2）外治法 早期选用消肿止痛膏，中期选用接骨续筋膏，后期选用狗皮膏或海桐皮汤熏洗。
5.手术 主要适用于开放性胸壁损伤和肋骨骨折。胸壁伤口要彻底清创，肋骨骨折需用不锈钢丝或记忆合金接骨板固定。如胸膜已经破裂，还需做胸膜腔引流术。
6.血气胸治疗概要
（1）闭合性气胸 少量气胸（肺萎陷≤30%），胸膜腔内积气可在1～2周内自行吸收，无需处理；大量气胸（肺萎陷＞30%），需行胸膜腔穿刺，抽出积气和行闭式胸膜腔引流（图7-19）。
（2）开放性气胸 急救处理要点是封闭伤口，将开放性气胸立即转变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，迅速转运到医院。急救时可用无菌厚纱布或凡士林纱布填塞伤口，加压包扎，暂时阻止胸腔与外界空气相通。再进行抗休克、清创缝合和做闭式胸膜腔引流。
（3）张力性气胸 可迅速致死，急救时应用粗针头在第2～3肋间穿刺胸膜腔减压，并用一带孔的橡胶指套扎于针头尾端，作为活瓣或单向通气装置，进一步可安装闭式胸膜腔引流。
（4）血胸 非进行性血胸可行胸膜腔穿刺术（图7-20）或闭式胸膜腔引流。胸膜腔穿刺术每次抽吸量应不超过1500mL。进行性血胸应行手术探查。气、血胸均要应用敏感抗生素预防感染。
【预后与康复】
鼓励患者尽早离床活动，主动深呼吸及咳嗽排痰，减少呼吸系统感染的发生。老年人要积极治疗骨质疏松症等原始疾病，日常生活中，注意加强保护和锻炼，降低骨折的发生率和减轻损伤的程度。
