第七章 胸腰骨盆损伤

胸壁是由胸廓等骨性结构与胸固有肌、神经、血管、皮下组织、皮肤等软组织构成。胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的连接共同构成（图7-1），主要参与呼吸运动，还具有保护胸内脏器和支持的功能。肋骨和位于各肋骨前端的肋软骨构成肋。第1～7对肋前端借胸肋关节与胸骨连接。第8～10肋借肋软骨形成的软骨连接——肋弓与胸骨相连，称为假肋。第11、12肋骨前端游离，弹性较大，称为浮肋。第8～12肋均不易骨折。如果发生骨折，要警惕合并脾脏、肝脏等腹腔内脏器损伤的可能性。第1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨和上臂的保护，也不易骨折，一般在较大的暴力下才发生骨折，常常合并锁骨、肩胛骨骨折及邻近重要神经、血管损伤。只有第4～7肋长而且两端固定，最易发生骨折。

胸腔内壁、脏两层胸膜互相移行，形成了密闭、潜在、负压的胸膜腔。胸部外伤时，空气进入胸膜腔形成气胸。胸膜腔内积血，称为血胸，可与气胸并见。

椎骨、骶骨和尾骨借骨连接构成了脊柱，起到支持躯干和保护脊髓的作用（图7-2）。脊柱的运动在相邻两椎骨之间是有限的，但整个脊柱的活动范围较大，可做前屈、后伸、侧屈、旋转和环转运动。

脊柱有前凸的颈曲、腰曲，后凸的胸曲、骶曲四个生理弯曲，起到增加脊柱弹性、减缓震荡的作用。

胸、腰椎均是由位于前方的短圆柱形椎体和后方板状的椎弓构成。椎体由表面较薄的皮质骨包被内部松质骨构成，在垂直暴力作用下易于被压缩变扁。椎体是椎骨承重的主要部分，承担80%的载荷。因此，治疗椎骨骨折时，恢复椎体的高度和强度是治疗的主要目标。

椎弓由椎弓根，椎板，棘突，横突，上、下关节突等组成。椎弓根是椎体与椎弓之间狭窄连接处，是应力的集中区，几乎完全由皮质骨构成，是椎骨最为坚固的部分，有“力核”之称，是利用椎弓根螺钉固定胸腰椎的必经之处（图7-3、7-4）。

椎体后壁与椎弓共同围成椎孔，各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管，椎骨骨折脱位可损伤脊髓。相邻椎弓根切迹围成椎间孔，有脊神经通过。

各椎骨之间借椎间盘、韧带和关节突关节连接。椎体前方有宽而坚韧的前纵韧带，其纵行的纤维牢固地附着于椎体和椎间盘的前方，具有防止脊柱过度后伸和椎间盘突出的作用。椎体后方和椎管前方有窄而坚韧的后纵韧带，与椎间盘和椎体上、下缘紧密连接，有限制脊柱过度前屈的作用。前、后纵韧带在椎体骨折时可以限制骨折块移位，复位时可以间接复位骨折。相邻椎板间的黄韧带、棘突间的棘间韧带、棘突尖间的棘上韧带、横突间韧带和关节突关节连接构成椎弓间连接（图7-5）。

脊髓位于由各椎孔贯通而成的椎管内。上端与延髓相连，下端在成人平第1腰椎体下缘，脊髓具有明显的节段性，脊髓与分布到躯干和四肢的31对脊神经相连。脊髓末端为变细的脊髓圆锥。脊髓末端与脊髓相连的腰、骶、尾部的脊神经前、后根在椎管内构成马尾。

自胚胎4个月起，脊柱的生长速度快于脊髓，因此，成人脊髓和脊柱的长度不等，脊柱与脊髓的节段并不完全对应。在成人一般的推算方法为：上颈髓节段（C₁～C₄）大致与同序数椎骨相对应，下颈髓节段（C₅～C₈）和上胸髓节段（T₁～T₄）与同序数椎骨上方第1节椎体平对，中胸部的脊髓节段（T₅～T₈）约与同序数椎骨上方第2椎体平对，下胸部的脊髓节段（T₉～T₁₂）约与同序数椎骨上方第3椎体平对，腰髓节段平对第10～12胸椎，骶、尾髓节段约平对第1腰椎（图7-6）。

腰椎在身体各部运动中起枢纽作用，成为日常生活和劳动中活动最多的部位之一，也容易遭受损伤。

骨盆是由骶、尾骨借其间的骨连接和左右髋骨紧密连接而成的环状骨性结构，称为骨盆环。具有保护骨盆腔中脏器的作用。是躯干与自由下肢骨之间的桥梁，起着传导重力和支持体重的作用。

人体直立时，体重自第5腰椎、骶骨经两侧的骶髂关节、髋臼传导到两侧股骨头及下肢，这种弓形力传递线称为骶股弓。坐位时，重力由骶髂关节传导到两侧坐骨结节，这种弓形力传递线称为骶坐弓。前方两侧耻骨借纤维软骨连接构成耻骨联合，因此，骨盆呈环状。骨盆前部有两条约束弓，一条通过耻骨联合连接两侧耻骨上支，防止骶股弓被挤压，另一条为两侧耻骨下支与坐骨构成的耻骨弓，能约束骶坐弓不致散开。约束弓相对薄弱，骨盆骨折时，常常是约束弓先折断（图7-7）。

骨盆对于盆腔内的直肠、膀胱、输尿管、尿道、女性的子宫和阴道以及神经、血管等有很重要的保护作用。但骨折时，又容易损伤这些器官。位于盆腔前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血液循环丰富的松质骨，因此，骨盆骨折时，常常出血很严重，极易发生休克。直肠等盆腔内脏器的破裂可导致严重的感染而危及生命。