第五节 颈椎骨折脱位

颈椎活动度大，稳定性较差，故各种形式的暴力均可引起颈椎骨折脱位（fracture dislocation of cervical spine），颈椎骨折脱位是脊柱损伤中较严重的一种，是指寰枕关节至颈下的骨折脱位，约占脊柱损伤的3.8%，多属不稳定性骨折，易并发脊髓神经损伤。颈椎骨折与脱位的好发部位为颈5～6和颈1～2。

颈椎共有7节，第3～6颈椎为普通颈椎（图6-5），其椎体呈横椭圆形，横径大于矢径。颈椎椎体上面在横径上凹陷，两侧呈唇样突起，形成钩突，恰好与上位椎体的下面嵌合，在增加颈椎稳定性的同时，构成了所谓的钩椎关节（Luschka关节）。颈椎关节突的特点是短粗而呈柱状，关节面呈卵圆形，呈前高后低约45°的倾斜位，故颈椎遭受屈曲暴力作用时，易发生半脱位或脱位。第7颈椎形态与普通颈椎的区别在于，其棘突特长而不分叉，近似水平位。横突变异较大，多数无椎动脉通过。

第1、2颈椎和其他椎体不同。第1颈椎又称寰椎，呈环状，无椎体和棘突，其椎体演化为齿状突。与横突相连接的两侧，其骨质较肥厚坚强，称为侧块。寰椎的前部与背部均比较细小，与侧块相连处尤为脆弱，为骨折的好发部位。第2颈椎亦称枢椎，椎体小而棘突特大，椎体上有一骨突称齿状突，它向寰椎的环内前部突起（图6-6）。寰枢关节由寰椎侧块的下关节面和枢椎两侧的上关节面，以及枢椎齿突和寰椎前弓后面的关节凹与寰椎横韧带组成，故后者又称寰齿关节（图6-7）。寰枢关节属联合关节，以齿突为轴，寰椎连同颅部做旋转运动。

颈椎的活动形式有旋转、前后屈伸和左右侧屈。旋转活动主要发生在寰椎和枢椎之间；颈3～7的活动形式主要为屈伸和侧屈。

【病因病理】

1.上颈椎（寰枢椎）骨折  脱位临床较少见（表6-1），主要原因是寰枢椎骨折脱位易合并高位截瘫，使伤者因窒息而于院前死亡。

表6-1  上颈椎骨折脱位损伤机制及类型

2.下颈椎（第3～7颈椎）骨折脱位  临床常见，各种形式的暴力均可造成。骨折脱位同时存在者，多为严重暴力所致，常合并不同程度的脊髓和神经根损伤（表6-2）。

表6-2  下颈椎骨折脱位损伤机制及类型

【注】颈椎过伸性损伤，如X线无异常征象者，易被疏漏，多见于中老年人。

【临床表现】

患者有明显的头或颈外伤史。伤后颈项部疼痛，肿胀可不明显，头颈部活动障碍，并可出现头部僵直偏歪、前屈僵硬、旋转或后凸畸形。X线检查可明确损伤的部位、类型、程度及移位形式。常规拍摄正、侧及左右斜位片，寰枢椎骨折脱位需摄张口位，必要时尚需拍摄动力位片，以发现潜在的隐匿损伤。CT扫描可清楚地观察骨折移位方向、椎管形态和颈髓有无受压的征象，可确定椎管内有无骨碎片，有利于估计颈髓损伤的平面及程度。MRI可从冠状面、矢状面及横断面上三维观察椎管内外病理解剖征象。损伤早期，可明确分辨出脊髓水肿或血肿范围和脊髓内出血；损伤晚期，通过MRI可观察到有无脊髓萎缩、脊髓空洞形成。

1.上颈椎骨折脱位  由于上颈椎的结构及位置特殊，故各类型损伤的临床表现、并发症及影像学检查特点亦相差较大。为便于学习掌握，特将其要点归纳于表6-3。

表6-3  上颈椎骨折脱位的临床表现及影像学检查特点

【注】若横韧带断裂而齿状突完整，寰椎向前脱位，除半脱位症状外，势必出现脊髓受压症状，高位截瘫，甚至窒息。单纯外伤性横韧带断裂比较少见，因为同样暴力更易造成齿状突骨折，如果两者都损伤，齿状突骨折容易发生在韧带损伤之前。

2.下颈椎骨折与脱位  伤后颈部疼痛，屈伸和旋转活动困难。头颈部呈强迫性前倾畸形，颈部肌肉痉挛，压痛广泛，以损伤部位明显。合并脊髓损伤者则伴有不同程度的瘫痪或伴有神经根痛，损伤部位在颈4以上者常合并有呼吸困难。

下颈椎各类型损伤的影像学检查征象主要有：

单纯压缩性骨折侧位X线片显示伤椎椎体呈楔形变；爆裂性骨折CT扫描可观察骨折形态、移位情况及椎管内有无骨折片突入（图6-19）。双侧关节突脱位侧位X线片显示损伤节段椎体前移的距离至少是椎体矢径的1/2，上位椎体的下关节突位于下位椎体上关节突的顶部（驾迭）或前方（交锁），相邻棘突间隙增大。正位X线片显示钩椎关节关系紊乱或相邻椎体边缘相互重叠。动力位摄片可发现损伤节段不稳：相邻椎体成角＞11°，或测量椎体后缘距离，如移位＞3.5mm，均提示损伤节段颈椎失稳。颈椎过伸型脱位，就诊时多已自行恢复，疑诊者需拍摄动力侧位片确定，可见损伤节段明显不稳，尤其在过伸位片，上位椎体后移。前纵韧带断裂时，有时可见损伤节段椎体前下缘三角形撕脱骨折。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者明确的外伤史、症状、体征及影像学特点，诊断一般即可确立。诊断时除应注意骨折或脱位本身的表现外，尚应密切观察颅脑、脊髓等神经系统症状和体征。

寰椎可在无外伤情况下发生自发性半脱位，常因咽部炎症浸润引起寰椎横韧带充血而变松弛，多见于儿童，又称继发性或自发性寰椎半脱位。因该部椎管矢状径较大，一般无脊髓受压。明确的外伤史、年龄及咽部炎症是鉴别诊断的要点。

枢椎齿状突骨折合并迟发性脊髓病者较多见，系伤后齿状突无移位或移位较小而未出现神经症状，未获治疗或治疗不当，寰枢椎逐渐移位慢性压迫脊髓所致。脊髓受压症状可表现为渐进性加重或间歇性发作，个别患者于伤后数年、十数年后方出现症状，亦可因一次轻微外伤而出现严重的脊髓压迫症状。因此，早期诊断十分重要。

【治疗】

1.现场救护与搬运  急救和搬运不当可加重不稳定型骨折的错位，使脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全性脊髓损伤。因此对颈椎损伤患者，要有专人托住头部并沿纵轴略加牵引，或用沙袋挤压头部，使之与躯干保持一致做平行移动（图6-20），严禁将患者头颈部屈曲或旋转。转运过程中要观察呼吸道有无阻塞并及时排除，检查呼吸、心率和血压等变化，以便及时处理。

2.牵引复位与固定  枕颌带牵引，适用于单纯性骨折无移位者，牵引悬重一般为3～5kg。颅骨牵引是非手术治疗颈椎骨折脱位的主要措施。牵引悬重可根据需要而定，初始重量为5～15kg，牵引方向应根据损伤机制及骨折类型而定，骨折脱位一旦复位，即应用3～4kg悬重维持牵引。头颈胸外固定支架或头颈胸石膏背心固定，能有效地控制头颅和颈部的肌肉牵张力，稳定复位后的位置，有利于损伤的修复。牵引维持时间和头颈胸石膏固定的时间亦视损伤性质和类型而定。

3.手术治疗  治疗的目的是恢复颈椎正常的解剖序列，重建颈椎的稳定性，恢复椎管容积，解除脊髓压迫，为早期康复创造条件；同时亦可减少卧床时间、护理工作量和并发症。常采用的手术方式有前路减压椎骨融合钢板内固定术、后路椎弓钢钉侧块内固定术、椎管扩大成形术等。

4.上颈椎损伤（寰枢椎）骨折脱位的治疗  上颈椎损伤无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病例处理，并做好气管插管或切开等急救措施的准备。

（1）寰椎骨折  无神经症状者，用枕颌带牵引，悬重3～5kg，1～2周后再用头颈胸石膏背心固定10～12周；伴有神经症状多为不稳定型，宜用颅骨牵引（牵引早期应注意保持呼吸道通畅，并观察神经功能的恢复），或以头环支架制动至骨折愈合，通常需要3～5个月。手术应慎重，必要时做寰枢椎后方融合术。

（2）寰枢椎半脱位  用枕颌带将颈椎置于中立位进行牵引，牵引重量根据年龄而定，一般成人用2.5～3kg，儿童用1.5～2kg即可。牵引期间应随时摄片检查，根据复位情况调整牵引重量及角度。一般3～7天即可复位，复位后应用颈部围领固定2～3个月。陈旧性脱位可用颅骨牵引，复位后行寰枢椎融合术。

（3）寰枢椎脱位  用枕颌带牵引2～3周，复位后以头颈胸石膏将头颅固定于伸展位3个月。对极度不稳定，寰齿间距超过5mm者，早期做颈椎1～2融合术。

（4）齿状突骨折  尖部撕脱骨折者，以枕颌带牵引（悬重3～5kg），4～6周后改用头颈胸石膏固定3个月，直至骨折完全愈合。腰部骨折无移位者，可用头颈胸石膏或头环支架制动3个月；有移位者做后路颈1～2融合术或齿状突前方螺钉固定。基底部骨折者，头颈胸石膏或头环支架制动3个月；对不稳定者或伤后6个月仍不愈合时，可考虑做颈1～2融合术。因齿状突的血供特殊，故其愈合时间较长，除小儿骨骺分离可在8周内愈合外，成人多需3～4个月。

（5）齿状突骨折伴寰枢椎脱位  尽量选用颅骨牵引复位，力争齿状突骨折尽早解剖复位，以利脊髓症状及颈椎功能的缓解与恢复。无移位骨折、轻度移位或复位后对位良好且稳定者持续颅骨牵引4～6周，待骨折局部纤维愈合后，再以头颈胸石膏固定。对移位明显、复位后不稳及陈旧者，需采用后路融合或前路齿状突骨折复位加螺钉内固定术，亦可行寰枢融合。

5.下颈椎损伤（颈3～7）骨折脱位的治疗

（1）椎体压缩骨折  轻度楔形变者用头颈胸石膏或颈托固定；中重度楔状变者宜用枕颌带牵引，牵引悬重3～4kg；牵引力线使颈椎略向后仰15°～30°，以有利于压缩性骨折的复位。牵引3～4周后改为头颈胸石膏固定6～8周。合并脊髓损伤者，或CT扫描见椎体后缘有骨性致压物者，可行前路切除致压物并植骨融合术。

（2）侧屈骨折  较少见，多为颈椎钩突骨折，严重者可合并椎体及椎弓根骨折，可能引起神经根受压。轻度骨折采用颈托或头颈胸石膏固定；有移位者先采用枕颌带牵引，以缓解移位骨块对脊神经根或椎动脉的压迫，复位后头颈胸石膏背心固定。对不稳定型损伤，可行颈前路融合术。

（3）椎体爆裂骨折  无脊髓损伤者，颅骨牵引3～5周，恢复了颈椎的正常排列后，头颈胸石膏固定4～6周；有脊髓损伤或椎管内有骨碎片者，宜早期手术治疗，采用前路减压椎骨融合钢板内固定术。

（4）棘突骨折  单纯棘突骨折比较少见。颈6～7及胸1棘突较长，较易发生骨折。无移位者，颈托固定2～3个月；移位者，枕颌带牵引，牵引悬重2～3kg，时间3个月。

（5）前半脱位  无神经症状者，采用枕颌带于颈椎中立位牵引，悬重3～4kg，复位后维持悬重2～3kg，持续牵引3周后，以仰颈位颌-胸石膏固定2～3个月。合并脊髓损伤者，应酌情施以减压及内固定术。对后期表现为损伤节段不稳者，可行颈椎前路椎间盘摘除及植骨融合术。

（6）单纯性双侧小关节脱位  尽可能利用颅骨牵引。牵引时抬高床头做对抗牵引。以有关节突交锁者为例，初始牵引悬重3～4kg，逐渐增加牵引悬重。每隔20～30分钟床边拍摄颈椎侧位片或床边C臂机透视，观察复位情况。并密切观察血压、脉搏，注意保持呼吸道通畅，密切观察患者截瘫平面有无改变。重量最大可加至10～15kg。根据脱位机理，牵引体位初始时为颈椎轻度前屈约20°，防止过伸。待脱位的关节突牵开后，即于患者肩背部垫一软枕，并将牵引方向改为中立位。一旦复位，应即减轻牵引重量至2～3kg，取轻度后伸位维持牵引3～4周后，再用塑料颈托或头颈胸石膏固定3个月。少数未能复位者应行开放复位。

（7）单纯性单侧小关节脱位  复位机理、牵引方法及注意事项与双侧脱位基本相同，颅骨牵引或枕颌带牵引均可采用。

（8）骨折并脱位  治疗时应注意保持呼吸道通畅，尤其是颈5椎节以上完全性脊髓损伤应及早行气管切开。复位应达到恢复椎管形态及椎节稳定的目的，可先通过牵引方式恢复椎体序列，以消除对脊髓的压迫，同时保证受损椎节的稳定，以防加重脊髓损伤；然后手术切除椎管内致压物复位内固定；在减压的基础上，运用激素、神经营养剂及改善血循环药物，尽快地消除脊髓水肿及创伤反应，以促进脊髓功能的恢复。陈旧性损伤主要是切除妨碍脊髓功能进一步恢复的致压物及功能重建。

（9）伸展型损伤  无脊髓损伤者多以枕颌带将颈椎置于中立位或轻度前屈15°位牵引，牵引2～3周后用头颈胸石膏固定2～3个月。合并脊髓损伤且CT证实有明确致压物者应酌情手术切除致压物，或通过恢复椎管列线以达到减压目的。椎节严重不稳伴有神经症状者，宜先行牵引，再酌情行减压固定术。

【预后与康复】

单纯寰椎骨折预后良好，仅个别病例可继发枕大神经痛。寰枢椎半脱位及自发性脱位如治疗及时，预后佳。单纯性寰枢椎脱位，不伴有脊髓受压症状及早期病例经治疗后神经症状恢复者，预后一般较好。脱位严重、陈旧性以及伴有明显脊髓受压症状者预后较差。齿状突骨折伴寰椎脱位者，除伴有颈髓损伤及齿状突不愈合者外，一般预后较前者为好。

颈椎单侧及双侧小关节脱位预后一般尚好。稳定性的颈椎骨折脱位，若能够早期诊断和正确处理，预后良好。颈椎爆裂性骨折预后一般较差，尤以颈椎椎管狭窄合并严重脊髓损伤者为著。骨折合并脱位为下颈椎损伤中之重症，脊髓损伤发生率高，预后差。伸展型损伤多合并脊髓损伤，故其预后较差，恢复不全者，主要影响手部功能。

长期卧床情况下，易引起压疮、栓塞性静脉炎、坠积性肺炎及尿路感染等并发症，故治疗过程中，应鼓励患者做以四肢为主的功能锻炼。骨折愈合拆除石膏后，要加强颈项部各方向的功能锻炼，并配合理疗、按摩、针灸等治疗，促进颈项背部肌肉功能的恢复。