附：脑损伤

脑损伤（trauma of encephalon）亦称脑髓损伤，是头部内伤的重证，包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。脑挫裂伤是暴力打击致脑组织的器质性损伤，由于损伤部位、范围和程度的差异，使轻者临床表现及预后同脑震荡，重者治疗则颇为棘手。脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓损伤，涉及生命中枢，故预后极差。

【病因病理】

1.病因

（1）直接暴力  头部直接受到暴力作用，如拳头、石块、木棒等打击，或头部碰撞在坚硬物体上，或子弹、骨折片贯穿所致。

（2）间接暴力  身体其他部位受到力的冲击，如高处坠下，足部、臀部着地，力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车，脑由于惯性的冲力而受伤，使脑组织在一定范围内发生出血和损伤。

2.病理  脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，按其病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤。前者只有脑皮质表面散在出血点，局部静脉瘀血和水肿；后者在损伤部位还可见软脑膜和脑组织的断裂及严重的出血。因挫伤、裂伤可同时存在，故常称为脑挫裂伤。

由于脑组织的挫裂出血，故脑脊液内混有血液。由于脑挫裂伤是器质性损害，因此不论其损害的程度如何，随着时间的推移，在损伤部位将出现一系列的继发性病理过程，包括神经细胞的变性、坏死，脑组织出血、水肿、液化及神经胶质增生等，最后在脑内遗留固定的痕迹，甚者可出现神经损伤的定位症状。

颅内血肿形成的初期，人体有一定的代偿能力，早期表现为颅内血管的收缩，脑血流量减少，脑脊液产生的速度减慢，脑室排空，脑脊液经脑池、蛛网膜下腔的吸收速度加快，使脑的体积相应缩小，此时颅内压可无显著升高。若血肿进一步发展，必然导致代偿性功能失调，造成颅内压增高，脑静脉回流阻滞，严重时脑脊液循环通路梗阻，脑组织受压移位进入颅脑裂隙，形成脑疝，压迫脑干，并使颅内压进一步升高。这种恶性循环如不及时纠正，脑疝压迫脑干较久后，终致生命中枢衰竭而死亡。

脑干内有许多重要颅神经核、网状结构和运动、感觉神经的传导束，是生命中枢。原发性脑干损伤常可见到脑干不同部位的挫裂、出血、水肿、局部缺血坏死、软化等。继发损伤常见于颅内血肿、脑水肿。脑干损伤病情凶险，预后不佳。

【诊断与鉴别诊断】

（一）诊断

1.脑挫裂伤  损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡重些，时间也要长些，但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂伤患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。

（1）颅内压增高的症状  主要是生命体征的变化，也就是有意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化。当颅内压增高还在代偿期时，患者的意识和瞳孔无多大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，伤员逐渐昏迷，瞳孔对光反射消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸，接着自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。

（2）神经损伤的定位症状   这类症状决定于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都有。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有：单瘫、偏瘫、抽搐、感觉障碍、失语症等。

（3）脑膜刺激征  蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。

（4）脑脊液变化  脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性，其含血量多少不定，少者每立方毫米含红细胞数百个，多者可达200～300万个。色泽可自微红至完全血性。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。

2.颅内血肿  颅内血肿是一种严重的颅脑损伤，若抢救不及时可马上危及生命。基于颅内血肿有溢血不止的倾向，为继发形成，因此临床上有迟发性和进行性的变化，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性加重。

（1）意识障碍的特点  再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转，再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。

（2）运动体征的改变  伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。

（3）瞳孔变化  血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。

（4）颅内压增高  血肿引起颅内压增高发生较早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后2～3天内达到高峰。

（5）脑疝  常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。

3.脑干损伤  脑干损伤是指中脑、脑桥、小脑及延髓等处的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤，损伤后症状严重，死亡率高。

（1）昏迷  时间长，恢复慢，轻者数周，重者数年，甚至终生昏迷。

（2）去大脑强直  多呈角弓反张状态，即四肢肌张力增高，过度伸直，颈项后伸。

（3）锥体束征  由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后一切反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡前兆。

此外，脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变，如果出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏、呼吸减慢时，应考虑颅内血肿的存在。

（二）鉴别诊断

1.脑挫裂伤与脑震荡  脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。

2.脑挫裂伤与颅内血肿

（1）脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性加重。

（2）颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。

（3）颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而颅压增高两者均有。

（4）脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。

【治疗】

1.早期的一般治疗  对较严重的头部内伤，有生命危险的患者，必须及时抢救，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机，需严密观察，积极治疗。

（1）保持呼吸道通畅。

（2）处理头部伤口出血，及时处理休克。

（3）对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待病情稳定后再转送。

（4）及时观察。入院后24小时内，每15～30分钟测呼吸、脉搏、血压1次，随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状、新体征出现，并做好术前准备。

（5）注意及时纠正水盐代谢紊乱，保持电解质的平衡，每日输液量为1500～2000mL（可按病情增减），并予足够的维生素。

（6）对疑有颅内血肿者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。对严重对冲性脑挫裂伤并发颞叶沟回疝者，不易与颅内血肿鉴别，则应开颅检查，进行脑组织清创，并进行颅内减压术。

（7）除外颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。

（8）蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂，如6-氨基己酸、酚磺乙胺、对羧基苄胺等。合并脑脊液漏者，应使用抗生素，预防颅内感染。

（9）伴高热、肌张力增高或去大脑强直者，应尽早开始冬眠低温治疗。

（10）如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。

2.昏迷期的治疗

（1）中药治疗 以开窍通闭为主。

①辛香开窍法：适用于气闭昏绝，两手握固，牙关紧闭，苔白，脉沉迟的血瘀气闭患者，用苏合香丸、黎洞丸磨汁灌服。

②清心开窍法：适用于高热、神昏窍闭、抽搐等症者，用安宫牛黄丸口服，醒脑静静脉或肌肉注射。

③清热豁痰开窍法：适用于昏迷痰热阻窍者，用至宝丹。

④清热镇痉开窍法：适用于高热昏迷惊厥者，用紫雪丹或神犀丹。

如伤后意识障碍，目合口开，鼻鼾息微，大汗淋漓，手撒尿遗，四肢厥冷，舌痿，脉微细或芤，治宜回阳救脱，用独参汤或参附汤。

（2）针灸治疗

①昏迷：针人中、十宣、涌泉等穴。

②呃逆：针天突，配内关、中脘。

③呕吐：针内关，配足三里、天突。

3.苏醒期的治疗  患者经救治后由昏迷逐渐苏醒，但仍需严密观察，积极治疗。此期常表现为神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心不止，夜寐烦躁不宁，或醒后不省人事，感觉迟钝，昏沉嗜卧等症。治宜镇心安神、升清降浊，方用琥珀安神汤。应注意朱砂不能连续使用5天，以免尿潴留中毒。或用柴胡细辛汤或天麻钩藤饮，以平肝息风，升清降浊。

4.中、后期的治疗  由于头部内伤之后，人体的元气大伤，主要是耗气伤肾而致脑气不足，同时亦影响脏腑的功能。由于脏腑、经络、气血失调，肝肾亏损，脑气虚衰，常用味厚补腻之品补肝肾、益脑髓，代表方剂为可保立苏汤。偏于头痛者，加川芎、蔓荆子、藁本、秦艽；偏于头晕目眩者，加明天麻、白蒺藜、双钩藤、牡蛎、龙骨；偏于失眠、多梦者，加炙远志、茯神、五味子。

5.颅脑损伤手术指征

（1）开放性颅脑损伤。

（2）闭合性颅脑损伤中有下列情况者：经检查明确诊断为颅内血肿者（包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等）；有中间清醒期者；意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者。

【预后与康复】

脑损伤是伤科重症，一旦发病，应及时采取最有效的治疗手段，防止病情进一步恶化加重。本病昏迷日久，更需仔细护理，如口腔清洁，及时吸痰，保持床铺整洁与进食、进药、排尿等管道通畅，严防压疮发生等。