第六节 儿童骨骺损伤

骨骺损伤系指累及骨骺生长板（骺板）的损伤，习惯称为骨骺损伤。骨骺损伤常同时波及骨骺和干骺端。

骨骺通常分为两大类：关节内骨骺和关节外骨骺，一类位于长骨骨端的关节内骨骺，如股骨头、肱骨小头、桡骨小头等，为承受压力骨骺。这类骨骺对长骨纵向生长及关节形态发育生长十分重要，如损伤可引起畸形。另一类为关节外骨骺，是大肌肉、肌腱或肌群附着点，为承受拉力骨骺，如肱骨内、外上髁，股骨大、小粗隆等（图5-1）。

骨骺一般由骨骺、骺板及干骺端3部分（图5-2）组成。骨骺由关节软骨和继发骨化中心（化骨核）组成，是长骨两端关节形态和大小发育的主要部位，其数目各部位不尽相同。骺板是骨骺与骨干之间的骨骺生长板（骺板、骺板软骨）。骺板是长骨纵向生长和人体逐渐增高的关键部位。骨干两端与骺板连接处称为干骺端，其外观呈漏斗状，外周为薄层多孔隙的皮质，中间部分的松质骨为以钙化软骨基质为轴心的索状骨小梁组织。

骺板的组织结构可大致分为3层（图5-3）。①生长层（软骨生长层）：又可分为静止区和柱状区。生长层细胞间有丰富的软骨基质和纵行的胶原纤维（犹如混凝土中的钢筋），因此，其强度在骺板各层中相对较坚韧。②成熟层（肥大细胞层）：成熟层软骨细胞已成熟并失去增殖能力，软骨细胞继续增大并呈圆柱状排列。该层细胞体积增大，各细胞柱靠近，软骨基质及胶原纤维减少，处于钙化与非钙化的交界处。③转化层（退化细胞层）：为软骨内骨化的预备钙化层，成熟的肥大细胞开始退化，胞膜破裂，细胞解体。转化层基质有钙化和骨化，故其坚韧度较肥大细胞层又有所增加。

骨骺及骺板的血液供应（图5-4）：①骨骺的血液供应。骨骺血管（E-血管）以两种形式进入骨骺，较常见的类型是骨骺周围有骨外膜包绕者，而骨骺完全位于关节内，外有关节软骨覆盖者较少见，如发生骨骺分离，血管易受损伤，可引起骨骺和骺板缺血。②骺板的血液供应有3个来源，即骨骺系统、干骺系统（M-血管）及软骨周围系统。

儿童骨骺、骺板及骨膜均有其特殊的血液供应系统。如某一部位血液来源受损中断，将影响该部位的生长能力。不同部位的血液供应受损，对生长的影响亦各不相同。

【病因病理】

1.病因  造成骨骺损伤的外力有4种，即剪切力、牵拉力（撕脱力）、劈裂力和挤压力。上述暴力可以单独作用导致骨骺损伤，但多见综合作用。此外，某些疾病，如佝偻病、骨骺炎、坏血病以及内分泌失调等可使骺板结构破坏，强度下降，在遭受轻微外力甚至无外伤史的情况下，出现骨骺分离、滑脱，如股骨头骨骺滑脱。

2.骨骺损伤类型及临床特点（表5-1、图5-5）

表5-1  骨骺损伤类型、损伤机理、X线征象及预后

【注】

[1]股骨头及桡骨头骨骺分离虽多属Ⅰ型损伤，但由于其骺动脉多被破坏，故预后较差。Ⅰ型骨骺分离尚可见于内分泌紊乱、佝偻病、骨骺炎、维生素C缺乏病等起的病理性损伤。

[2]Ⅴ型骨骺损伤因早期X线表现阴性，常误诊为关节扭伤，往往待畸形出现后，回忆既往外伤史，方做出“迟到的诊断”。因此，凡小儿关节骨骺附近的损伤肿痛持续一段时间，X线片虽表现为阴性，即应怀疑有本型损伤的可能。患肢应避免负重3周，以免加重损伤。此外，尚需向家长说明病情及后果，建立定期随访，以便及时诊断，及时治疗。

【诊断与鉴别诊断】

1.把握儿童骨骺损伤的规律

（1）首先考虑  儿童关节部位损伤应首先考虑骨骺损伤。

（2）好发年龄  骨骺损伤绝大多数发生在化骨核出现后，好发年龄为13～15岁的青少年，其次为学龄儿童。

（3）骨骺损伤类型与发病年龄有明显关系  其一，年龄小者易发生骨骺分离，年龄大者易发生骺端骨折。其二，年龄越大，骨骺分离的程度越小。

（4）Ⅱ型及Ⅳ型骨骺损伤发病率高 两者分别为48.2%和0.2%，共占全部骨骺损伤的78.4%。

（5）发病部位比较集中  以桡骨下端、肱骨下端、胫腓骨下端最为多见，大约占80%。

2.重视临床检查  大多数患者有不同程度的外伤史。骨骺损伤移位明显者，局部存在不同程度的肿胀和畸形。无移位或移位很少的骨骺损伤，一般肿胀较轻，亦无畸形。但骺板平面一定存在局限性压痛。化骨核尚未出现或刚出现的部位如发生骨骺损伤，即使行X线片检查，亦可能无明显征象，或只有很少的征象（图5-6）。

3.熟知骨骺损伤的X线表现及基本内容  X线检查是诊断骨骺损伤的重要手段。

【治疗原则】

治疗儿童骨骺损伤时，必须综合考虑下述问题。

1.损伤类型及复位要求  对Ⅰ、Ⅱ型损伤，因其生长层多无损伤，闭合复位容易，预后良好，故Ⅰ、Ⅱ型损伤复位如有困难，允许有轻、中度的前后或内外侧方移位（日后自行塑形的可能性大）。Ⅲ、Ⅳ型损伤属关节内骨折，并可能伤及骺板，整复要求恢复关节面的平整。骨折端对位不良会产生骺板早闭和骨桥形成，造成生长障碍而出现畸形。故应首选手法复位，尽可能达到解剖复位，否则应切开复位。而对于Ⅴ型或其他型疑合并Ⅴ型者，应避免负重3个月，并需将预后的真实情况向家长说明，建立长期定期随访，一般每6个月摄X线片检查一次，直至确定患肢无生长障碍为止。

2.受伤年龄及部位  生长旺盛期的患者，即1～3岁和12～15岁两个年龄阶段的儿童骨骺损伤，以及生长能力强的部位，应避免反复整复，强求解剖对位。另一方面，15岁以上的青少年骨骺即将闭合，骨骺或生长能力弱的部位发生骨骺损伤，如桡骨上端、胫骨下端等，即使骺板损伤，一般不会引起严重的畸形，畸形的出现多由于整复不良引起。因此，对此部分患者应强调良好的复位。

3.复位时间  骨骺损伤的最佳复位时间是1天之内，或1～3天，最迟不能超过10天。

4.复位注意事项  施行手法复位时，操作必须轻柔、准确，禁用纵向挤压、扭转、撬拨手法，避免粗暴手法和反复复位。对Ⅱ型骨骺损伤应在充分牵引下解除嵌插挤压（可同时解脱软组织嵌夹）后再行复位，严禁在重叠未拉开之前强行推挤或施行过度折顶等粗暴手法。行手术复位者，则必须避免用粗硬器械撬拨骺板，对Ⅲ、Ⅳ型骨骺损伤应力争恢复关节面的平整光滑。此外应避免剥离骺端表面的软组织，以免软骨膜损伤。内固定物最好置于干骺端，必要时可只用细克氏针穿过骺板，严禁用螺钉及粗钢针贯穿骺板。

【注】

［1］骨骺损伤手术治疗的指征是：疑有骨膜或关节囊等软组织嵌夹在骨折断端之间者；受伤时间超过4天以上的陈旧性骨骺损伤；移位大，复位困难且不稳定的Ⅲ、Ⅳ型损伤；开放性骨骺损伤。

［2］骨骺损伤手法复位后的固定时间为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：固定时间为同龄儿童干骺端骨折的1/2；Ⅳ型：固定时间与同龄儿童干骺端骨折相同（3～6周）。

5.骨骺损伤后期生长障碍的处理  儿童骨骺损伤后，如未得到及时正确的治疗，将可能造成骨骺生长发育的停滞或延缓，形成迟发性畸形。临床上往往需要手术矫形，其处理原则见表5-2。

表5-2 骨骺损伤后期生长障碍的处理