三、固定

固定是治疗损伤的重要措施之一。其主要目的是维持损伤整复后的良好位置，防止骨折和脱位整复后再移位，保证损伤组织正常愈合和修复。对于脊柱的骨折还需要固定来保护脊髓。现代骨伤科临床固定技术在材料和方法等方面有了长足的发展，目前常用的固定方法有外固定与内固定两大类。外固定除牵引技术外，还有夹板、石膏、绷带和外固定架等；内固定有各种接骨钢板、螺钉、髓内针、椎弓根钉系统等。

（一）固定的作用

治疗不同类型的疾病，所需的固定不一样。不同的固定，固定的强度有差异，所起的作用也有所差别。总而言之，固定在以下几方面起作用。

1.创伤后外固定，可相对维持损伤组织整复后的位置，减少进一步的伤损。如脊柱损伤，在急救现场就需要临时外固定以保护伤处，同时保护可能出现的脊髓损伤。

2.治疗骨折有外固定和内固定。小夹板、石膏、外固定支架等外固定，用于维持骨折的位置，以利于骨折愈合。钢板、髓内钉等内固定则维持位置更可靠。

3.关节脱位复位后有时需要外固定，以减少再脱位，并保持关节囊等组织的修复。

（二）固定的分类

目前，临床上常用的固定分外固定和内固定两大类。外固定包括夹板固定、石膏固定和外固定支架固定；内固定包括切开复位内固定和闭合复位内固定。

1.夹板固定

骨折复位后选用不同的材料，如柳木板、竹板、杉树皮、纸板等，根据肢体的形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用扎带系缚，以固定垫配合保持复位后的位置，这种固定方法称为夹板固定。

（1）材料与性能

1）夹板  是根据伤肢的部位、长度及外形，做成的不同规格及塑形的薄板（图4-50），是外固定的主要用具。夹板的性能要具备：①可塑性，根据肢体外形可塑形，以适应肢体生理性弯曲和弧度。②韧性，要有足够的支持力，能承受肢体的张力而不变形、不折断。③弹性，能适应肢体肌肉收缩和舒张时所产生的压力变化，保持持续固定复位作用。④吸附性和通透性，有利于肢体表面散热，避免发生皮炎和毛囊炎。⑤X线穿透性，能被X线穿透，便于及时检查。

2）压垫  又叫固定垫，可使夹板的固定力集中放大，产生压力或杠杆力，作用于骨折断端可起到固定和复位作用。一般安放在夹板与皮肤之间。其形状、厚薄、大小应根据骨折的部位、类型、移位情况而定。其形状必须与肢体外形相吻合，以维持压力平衡。压垫的放置必须准确，否则会起相反作用，加大骨折端移位。压垫必须质地柔软，有一定的弹性和韧性，能吸水，可散热，对皮肤无刺激。可用绷带、棉絮或毛毡等材料制作。常用的压垫有以下几种（图4-51）：

①平垫：适用于肢体平坦部位，多用于四肢骨干骨折。呈方形或长方形，其宽度可稍宽于该侧夹板，以增加与肢体的接触面；其长度根据部位而定，一般4～8cm；其厚度根据局部软组织厚薄而定，为1.5～4cm。

②塔形垫：适用于肢体关节凹陷处，如肘、踝关节处。中间厚、两头薄，状如塔形。

③梯形垫：适用于肢体斜坡处，如肘后、足踝部。一边厚、一边薄，状如阶梯。

④高低垫：适用于锁骨骨折或复位后固定不稳的尺桡骨骨折。一头厚，一头薄。

⑤抱骨垫：适用于髌骨骨折。可用毛毡剪成半月状压垫。

⑥葫芦垫：适用于桡骨头骨折与脱位。两头大、中间小，状如葫芦。

⑦横垫：适用于桡骨远端骨折，一般为长6～7cm，宽1.5～2cm，厚0.3～0.5cm的长条形厚薄一致的压垫。

⑧合骨垫：适用于下尺桡关节分离。呈中间薄、两头厚的纸压垫。

⑨分骨垫：适用于尺桡骨骨折，掌、跖骨骨折。可以铅丝为中心，外用棉花或绷带卷成，形如烟卷状，置于两骨间隙的掌、背侧。

⑩大头垫：适用于肱骨外科颈骨折，可用棉垫或绒毡包扎于夹板的一头，做成蘑菇状的固定垫。

3）压垫的放置方法 应根据骨折的类型、移位情况决定，常用的有一垫、两垫、三垫固定法。

一垫固定法：直接压迫骨折片或骨折部位。多用于移位倾向较强的撕脱性骨折分离移位，或较大的骨折片，如肱骨内上髁骨折、外髁骨折（空心垫）、桡骨头脱位（葫芦垫）等（图4-52①）。

两垫固定法：适用于有侧方移位的骨折，骨折复位后，两垫分别置于两骨折端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫均不能超过骨折线，以防止骨折再发生侧方移位（图4-52②）。

三垫固定法：适用于成角移位的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角的角顶处骨折线上，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧，三垫形成杠杆力，以防止骨折再发生成角移位（图4-52③）。

4）扎带  扎带的约束力是夹板外固定力的来源。取材绷带、布带等，要求布带结实，没有弹性，便于打结，不易松动。扎缚的方法一般是：上肢骨折扎3条扎带，下肢扎4条扎带，依次捆扎中间、远端、近端，缠绕两周后打活结扎在前侧或外侧夹板上。捆扎时其松紧度要

适宜，捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm。

（2）适应证与禁忌证

1）适应证  ①四肢闭合性骨折经手法整复成功者。股骨干骨折因肌肉发达、收缩力大，需配合持续牵引。②关节内及近关节内骨折经手法整复成功者。③四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者。④陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

2）禁忌证  ①较严重的开放性骨折。②难以整复的关节内骨折和难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等。③肿胀严重伴有水疱者。④伤肢远端脉搏微弱，末梢血运较差或伴有血管损伤者。

（3）固定方法

1）选用合适的夹板和压垫  夹板有不同的种类和型号，使用时，应根据骨折的部位、类型，按照患者肢体的长短、粗细，选用适合的夹板和压垫。

2）外敷药物  骨折复位后，两助手仍需把持肢体，以防骨折端再移位，术者将事先准备好的消肿止痛药膏敷在骨折部，外用绷带缠绕1～2圈，或以棉垫包裹患肢后用绷带缠绕固定，以防皮肤压伤，若皮肤有擦伤或已形成水疱，应在消毒后用消毒针头放空水疱，外敷消毒矾纱。

3）放置压垫  将做好的压垫准确地放在肢体的适当部位，用胶布固定在绷带外面。

4）安放夹板  根据各部骨折的具体要求，按照先前后、再两侧的顺序放置夹板。

5）捆绑扎带  最后术者用3～4条扎带按中间、远端、近端的顺序依次绕夹板外面缠绑2圈后扎紧，并检查松紧度。除简单包扎法外，临床常用续增包扎法，其优点是夹板不易移动，肢体受压均匀，固定较为牢靠。固定时放置固定垫后，先放置两块起主要作用的夹板，以绷带包扎两周，再放置其他夹板，亦用绷带包扎，最后绑缚扎带3～4条（图4-53）。

（4）固定形式  常用的有以下几种形式：

1）局部外固定  适用于四肢骨干骨折，如肱骨干骨折、桡尺骨干骨折、桡骨远端骨折、胫腓骨干骨折。

2）超关节夹板固定  适用于关节内或关节附近骨折，如肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折、胫骨上端骨折、踝部骨折等。

3）持续骨牵引配合夹板固定 适用于骨折部软组织丰富、肌肉拉力强的股骨干骨折、不稳定的胫腓骨骨折等。

4）其他 活动夹板弹性抱膝带或抱膝环固定，适用于髌骨骨折；木板分骨垫固定，适用于掌、跖骨骨折；小竹片或小木板或铝板固定，适用于指、趾骨骨折等。

（5）夹板固定的注意事项

1）抬高患肢，以利肢体肿胀消退。

2）观察患肢的血运，特别在固定后3天内更应注意观察肢端皮肤色泽、温度、感觉、肿胀、动脉搏动及被动活动情况。如发现肢端肿胀、疼痛、发凉、麻木、活动障碍和脉搏减弱或消失等，应及时处理，不要误认为是骨折引起的疼痛，否则，肢体有发生缺血性肌挛缩，甚至坏疽的危险。

3）调整扎带的松紧度，一般在固定后4天内，因复位的继发性损伤、部分浅静脉回流受阻、局部损伤性反应等，夹板内压力有上升趋势，应将布带及时放松一些；以后随着肿胀消退，夹板内压力日趋下降，扎带会变松，应及时调整，保持1cm左右的正常移动度。两周后夹板内压力趋向平稳。

4）定期做X线检查，了解骨折是否再移位。特别在固定后2周内要勤于复查，如再发生移位，应及时重新复位和固定。

5）若在压垫骨突起处出现固定性疼痛时，应及时拆开夹板进行检查，以防止发生压迫性溃疡。

6）固定后及时指导患者进行正确的功能锻炼，并医嘱注意事项，取得患者的合作。

2.石膏固定 石膏绷带是由俄国杰出的外科医师彼洛戈夫在1851年发明的，至今已有百余年的历史，至今仍是临床常用的外固定方法。有塑形好、固定可靠、便于护理、方便更换等特点。近代材料学的发展，出现了因冷热可变形高分子聚酯材料，用于骨折外伤的固定，因其比传统的石膏坚强、耐用、不怕水，可加热后调整形状，因而可以部分替代传统石膏应用，名之为“热塑石膏”“聚酯石膏”等。在做腰围、胸围方面，比传统石膏有优势。而传统的石膏，用之得法则效果仍佳，简便而价廉，仍然被广泛使用。

（1）石膏绷带的应用 石膏绷带的用法，根据衬垫的多少，可分为有衬垫石膏和无衬垫石膏，无衬垫石膏，并非完全无衬垫，只是在骨突处放置衬垫（图4-54），其他部位可不放，固定效果较好，多用于骨折早期手法复位后，估计伤肢不致发生严重肿胀者。

1）骨折与脱位的石膏固定，可作为紧急临时固定，防止增加新的损伤；用于复位后维持固定，防止再移位，保持稳定，促进愈合。

2）骨与关节结核的石膏固定，可使病变部位受力减轻，保持功能位，促进痊愈。

3）骨与关节炎症的石膏固定，可保护骨与关节，减轻炎症对关节的破坏。

4）矫形手术后，如截骨术，关节固定术，成形术，植骨术，肌腱、神经及血管吻合术，骨髓炎的病灶清除术等手术后采用，可承托伤肢在有利于修复和愈合的位置。

5）治疗某些骨病，需用石膏将肢体固定于某一体位，如小儿的先天性髋关节脱位用髋人字石膏固定；腰椎脆性骨折，用聚酯石膏固定等。

（2）常用石膏类型（图4-55）

1）石膏托  将石膏绷带按需要长度折叠成石膏条，即石膏托。一般上肢石膏托需用石膏绷带12～14层，下肢石膏托需用石膏绷带14～16层。石膏托的宽度一般以能包围肢体周径的2/3为宜。将做好的石膏条叠好放入水桶中，直至没有气泡，完全浸透，取出轻挤两端，放在石膏台上铺开抹平后，加衬垫置于伤肢的背侧或后侧，用湿绷带卷包缠两层固定，再继续用干绷带卷包缠即可。

2）石膏夹  按照做石膏托的方法制作石膏条，将两条石膏条带加衬垫分别置于被固定肢体的伸侧及屈侧，或者内侧和外侧，再用绷带继续包缠而成。

3）石膏管型  指用石膏绷带和石膏夹结合包缠固定肢体的方法，即在石膏夹板的基础上再用石膏绷带缠绕固定，使前后石膏条成为一个整体。适用于四肢不稳定性骨折整复后的固定等，常用的有前臂石膏管型、上肢石膏管型、小腿石膏管型和下肢石膏管型。

4）躯干石膏  指采用石膏条带与石膏绷带相结合包缠固定躯干的方法，常用的躯干石膏有头胸石膏、颈胸石膏、石膏围领、肩“人”字石膏、石膏背心、石膏围腰及髋“人”字石膏等。

5）其他类型  根据伤情或病情的需要，制成各种类型的石膏以达到外固定目的，如蛙式石膏、“U”形石膏等。

（3）固定方法

1）术前准备 石膏绷带浸泡水中10～15分钟后即开始凝结，因此，术前应做好准备工作，以免延误时间，影响固定效果。

①材料准备：石膏台应收拾整齐干净，需用多少石膏绷带要预先估计好，拣出放在托盘内，用桶或盆盛40℃左右温水备用，其他用具如石膏剪、石膏刀、剪刀、衬垫、绷带、胶布及有色铅笔等准备齐全，在固定的地方排放整齐，以方便应用。

②患者肢体准备：将拟固定肢体用肥皂清洗干净，有伤口者应清洁换药，摆好伤肢关节功能位或特殊体位，并由专人扶持或置于石膏牵引架上。

③人员分工：石膏固定是一个集体操作过程，要有明确的分工，还要密切配合。大型石膏固定包扎要一人负责体位，一人制作石膏条并浸泡石膏，一至二人包缠及抹制石膏。一般包扎石膏人数的多少根据石膏固定部位的大小情况而定。

2）制作石膏条带 根据不同需要用石膏绷带来回反复折叠成不同长度、宽度和厚度的石膏条带，叠好后放入已准备好的温水中浸泡，待气泡冒净后取出，两手握住其两端，轻轻对挤，除去多余水分后，铺开抹平即可使用（图4-56）。

3）制作石膏衬垫  石膏固定前应在石膏固定部位，根据需要制作相应的石膏衬垫或在骨骼隆起部、关节部垫以棉垫，以免影响血运或致皮肤受压坏死而形成压迫性溃疡。

4）石膏包扎手法  由于部位不同，一般于固定部位由上向下或由下向上缠绕，且以滚动方式进行，松紧要适度，每一圈石膏绷带应盖住前一圈绷带的1/2或1/3。由于肢体粗细不等，当需要向上或向下移动绷带时，要提起绷带的松弛部并向肢体的后方折叠（图4-57①），切不可翻转绷带（图4-57②）。操作要迅速、敏捷、准确，两手要互相配合，即用一手缠绕石膏绷带，另一手同时朝相反方向抹平（图4-57③）。然后将石膏绷带表面抹光滑平整，使每层石膏紧密贴合，以增强其坚固性。并按肢体的外形或骨折复位的要求加以塑形和修剪。因石膏易于成形，必须在成形前数分钟内完成。

石膏包扎完毕在没有凝固以前，应由助手用手掌托扶患肢在功能位或特殊位置，切忌不能用手指托扶，否则易使初步凝固的石膏断裂，或在关节的屈侧产生皱折或凸起，引起皮肤压伤。最后用色笔在石膏显著位置标记诊断及日期。有创面者应将创面的位置标明，以备开窗。

（4）范围和时间  石膏固定的范围和时间，是根据其所治疗的病种和具体情况而定的。如临床固定，一般超关节活动仅在二周以内。如果是完全石膏固定骨折，则需固定至临床愈合以上，需6～8周，需超上下关节固定。有些固定仅是肌腱缝合后的固定以限制关节活动，固定范围和时间就相对小而短。具体的范围和时间，需参照各种损伤的具体内容，这里不做叙述。

（5）并发症

1）缺血性肌挛缩  石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，导致肌肉坏死、挛缩，甚至肢体坏疽。因神经受压和缺血可造成神经损伤，而发生肢体感觉和运动障碍。因而固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理。

2）压迫性溃疡  多因石膏凹凸不平或关节处塑形不良压迫所致。一般患者表现为持续性局部疼痛不适，以致石膏局部有臭味及分泌物，应及时开窗检查进行处理。

3）皮炎  石膏固定范围肢体的皮肤被长时间覆盖，或汗液浸渍，常引起过敏性局部皮炎。有些因瘙痒而抓破皮肤引起感染。

4）失用性肌萎缩、关节僵直 长时间的关节固定，必定引起关节不同程度的僵硬，并引起肌肉的萎缩。

5）卧床并发症  骨折后石膏固定的时间相对较长，常需要长时间在床上活动，可能引起长时间卧床带来的并发症，如老人的坠积性肺炎、尿道结石和感染、骨质疏松、肌肉萎缩等。

（6）注意事项

1）维持石膏固定的位置至石膏完全凝固。为了加速石膏的干固，可用电吹风或其他办法烘干。

2）在石膏未干以前搬动运送患者时，避免折断石膏或变形，常用手托起石膏，忌用手指捏压。

3）患者回病房后，必须用软枕垫好，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。

4）要密切观察肢体远端血运、感觉和运动情况。如有剧痛、麻木或血循环障碍等不适情况，应及时将石膏纵行全层剖开松解，继续观察伤肢远端血循环情况；若伤肢远端血循环仍有障碍，应立即拆除石膏完全松解，紧急处理伤肢血运障碍。

5）肢体肿胀消退后，如石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。

6）注意保持石膏的清洁，勿使尿、便或食物浸湿污染，影响固定效果。

7）注意冷暖变化。天冷时，要注意石膏固定部位的保暖，以防因受冷致伤肢远端肿胀；天热时，要注意通风和降温，防止中暑，减少出汗。

（7）石膏的修整 石膏固定完毕，必须做适当的修整和其他必要的处理，以求舒适合用，且能满足需要。

1）修整  石膏绷带包扎后，需切去多余的部分，充分露出不包括在固定范围内的关节，以不妨碍功能锻炼为宜，并应将石膏边缘修齐，以免损伤皮肤。修整时最好以石膏刀为主，操作宜小心，刀刃由石膏内向外切取，以免伤及患者及术者，衬垫的边缘需反转向外，以石膏绷带盖住。

2）分开  施用石膏后，一般不需分开，然而在管型石膏，当发现有循环或神经障碍时，或为便于恢复期中X线检查，或需理疗等，可考虑将石膏分开，待循环恢复，或理疗完毕，再行盖合。一般分开方法有两种，一为正中切开，一为侧面分开。后者可将整个石膏劈为前后两半，便于再用，较为节省及便利。正中切开亦有用作术后常规，以防循环障碍发生者。

3）开窗  石膏管型固定时，为便于继续更换敷料或拆除缝线，或妨碍石膏背心内的胸腹部、颈部的呼吸和饮食动作，或形成压疮时，均应开窗。开窗可于石膏干固前或干固以后进行，若为解除局部压迫而开窗时，则应在开窗后，以棉垫或其他衬垫填塞开窗处，另以石膏绷带缠绕修补，否则将会使局部软组织膨出，引起开窗性肿胀，发生组织坏死或压疮。

4）楔形修整  骨折经固定后，仍有成角畸形，或为纠正关节挛缩，可做楔形切除石膏处理，不必重换石膏。其法可用刀在石膏管型上需纠正角度处做楔形切除，然后加压矫正畸形，再以石膏绷带固定于所需要的位置（图4-58）。

5）拆除  石膏的拆除可用石膏剪由石膏绷带的近心端剪开达关节部。由于壳内缝隙较小，可改用石膏刀，在预定切线上，滴少量水将石膏润湿，用钩形石膏刀切割，为了避免切伤皮肤，可用金属片垫于石膏与皮肤之间。拆除时，可用撑开器将石膏壳撑开。若用电动石膏锯则更为方便，电动石膏锯只对硬性的石膏壳起到切割作用，而对较软的皮肤，即使与其接触，一般也不会造成损害。

3.外固定器固定  指将骨圆针或螺钉钻入骨折两断端后，在皮外固定于外固定架上，利用物理调节使骨折两断端达到良好对位和固定的方法，又称外固定架固定。

（1）类型与特点

1）单边架  在骨折的一侧上下端各穿一组钢针，穿过两侧骨皮质，但不穿越对侧的软组织。理想的单侧骨外固定装置，架子需轻巧而结实，装卸方便，固定稳靠，两端有加压和牵引设计；固定针的直径、长短合适可调，钻入骨质后咬合力强，与架子联成一体，固定力强，并有较好的抗旋转及抗屈伸剪力。

2）半环、全环与三角式外固定架  都属于多平面外固定架。是多平面穿针，属于较稳定的一种。它不会发生旋转与成角畸形，但结构复杂，安装较烦琐，体积也较大，因其连杆与针数较多，固定过于牢固，产生过大的应力遮挡效应，可能影响骨折愈合。国内孟和设计的全环式固定架除穿针较少外，还受到小夹板治疗骨折的启发，设计了几个能随意调整位置的压垫，以纠正其成角及侧方移位（图4-59）。国内李起鸿设计的半环式槽式固定架使用很方便，肢体完全可以平放在床上，便于处理开放伤口及护理。三角式外固定架为AO派所首创，可供2～3个方向的穿针，全针和半针相结合，以达到多向性固定，在欧洲广泛使用。

3）平衡固定牵引架  属于单针双边外固定架，是把单根斯氏针穿过股骨髁上，在大腿根部套一固定环，内外侧连接伸缩杆，治疗股骨干骨折。其特点是稳定性差，常需配合小夹板固定。

（2）使用方法

1）基本要求  ①严格无菌操作技术，预防针孔感染。由于针尾露在皮外、固定时间较长，如有不慎就会导致严重感染，造成治疗失败。②要熟悉局部的解剖位置，避免损伤大血管与神经。③正确选择穿针部位，既不能靠近骨折端，又不能远离骨折端，后者固定力不足。对开放骨折，进针处应尽量偏离创面。④穿针最好用电钻，或手摇式骨钻。使用电钻时保护好皮肤，速度用中低速，减少高速钻孔形成的局部高温。⑤骨针粗细要适当。

2）操作方法  ①常规消毒皮肤，铺无菌巾。②进针处用局麻，并做与肢体纵轴平行的0.5cm切口，深及筋膜下，这样避免针对皮肤造成压迫坏死。③穿刺孔应经过骨干的中间部，使针在骨端的作用力均匀。④穿针时应符合不同外固定架对针之角度和方向的要求，以便较为容易地和外固定架连接起来。

（3）骨外固定架的适应证

1）严重的开放性骨折伴广泛的软组织损伤或合并感染者，应用骨外固定架能使骨折得到固定，同时便于对软组织损伤进行修复、创面换药、引流和控制感染等处理。

2）四肢各种不稳定性新鲜骨折和软组织损伤、肿胀严重的骨折。

3）骨折延迟愈合或不愈合：外固定架可以使骨折端得到较好的制动，又可在骨折断端产生加压作用，使断端紧密接触，有利于骨折愈合。

4）下肢短缩需要延长者：外固定架不仅有加压的作用，还具有延长、牵开的作用，利用这一特点可以使肢体延长。

5）多发性骨折或骨折后需要多次搬动的患者。

6）关节融合术、畸形矫正术后均可用外固定器加压固定，可使关节融合速度更快。

（4）注意事项

1）每天应检查钢针在固定处有无松动，松动的钢针易于滑出，也没有加压与牵拉作用，容易发生针孔感染。

2）经常检查并保护好针口，用酒精纱布包扎，以防止感染。

3）早日下地做负重或不负重行走。根据骨折和固定情况逐渐增加关节活动锻炼。

4）若已有感染，先不要急于拔针，应先扩大针孔引流，加大抗生素剂量。为了预防感染，在穿针1周内，应酌情使用抗生素。

4.内固定术  内固定是在骨折复位后，通过置入金属固定物用来维持复位的一种方法。临床有两种置入方法：一是切开复位后置入；二是闭合复位后，在X线机等影像设备的监视下插入。

（1）材料与性能 内固定是将固定所需的材料长时间植入人体之内，在体内可能发生一系列的化学和物理变化，对所用的材料和产品有极高的要求：

1）有足够的力学强度和抗疲劳性能。

2）有极好的耐蚀性能，与人体组织相容，抗酸抗碱，在生物环境中不起电解作用，亦无磁性，不因长期使用而发生疲劳性断裂。

3）必须无毒，无致癌性与过敏反应。

4）有良好的光洁度。

目前常用的内固定材料有不锈钢材料和高分子聚乙烯材料。用于骨折及矫形的通常用钢质材料，有镍钼不锈钢、钴合金钢、钛合金钢、钴铬钼合金钢等，以钛合金的生物相溶性为佳。少数的骨折部位，如胫骨内踝骨折可用可降解的聚乙烯材料。

（2）器材与应用  根据手术部位、骨折类型和内固定术式的不同，需要相应的内固定器材。常用的有螺钉、接骨板、髓内针、不锈钢丝、骨圆针、空心钉以及脊柱前后路内固定器材等。手术所用的特殊器械也需准备，如骨折内固定手术时所用的电钻、螺丝刀、固定器、持钉器、测钉器、持骨器、骨撬等，脊柱骨折内固定手术所用的一般为成套的脊柱复位和内固定器械。

1）螺钉  螺钉可以单独使用，也可与接骨板一同使用。一般分普通螺钉和加压螺钉两种。少数骨折单独应用螺钉就能达到较稳定的固定，如内踝骨折、肱骨内髁骨折、股骨颈骨折、下胫腓关节分离等。在骨干，只有长斜形和螺旋形骨折，可用2～3枚螺钉固定；而横形和短斜形骨折需配合接骨板固定。

2）接骨板  需与螺钉联合使用。

①常用种类

普通接骨板：多由钴基合金或不锈钢制成，一般为直板、圆孔式，使用目的仅将骨折固定，无加压作用，其长度有8孔、6孔、4孔等不同规格。固定骨干骨折时，应选择其长度大于所固定骨干直径4～5倍的接骨板。如钢板过短，则固定不牢，常导致固定失败。

加压接骨板：多由较高强度的钛基合金和钴基合金制成，其形式和普通接骨板基本相同，仅在一端的洞壁上有一可供加压器钩住的孔洞。使用时，先用螺钉将接骨板固定于一侧骨折端上，再将加压器固定于另一骨折端上，钩住接骨板；拧紧加压器，使骨折断端紧紧压缩后，再拧上螺钉固定接骨板，使断端之间维持压缩力（图4-60）。

动力型加压接骨板：这种自动加压接骨板主要依靠改变它的螺钉孔和螺钉帽的形状，利用螺钉帽下的斜面和接骨板钉孔的“错配”关系，使其在螺钉旋入过程中自动产生压缩力（图4-61）。这种自身加压作用，可使骨折间隙缩小2～3mm，并且可以不用加压器，手术切口也较带加压器之接骨板之切口小得多，是目前比较常用的一种接骨板。

锁定钢板：锁定钢板的螺孔带有螺纹，螺钉的钉尾部有相对应的螺纹，在螺钉旋入钢板的螺孔时，钉尾与钢板间形成锁定，不会出现摇摆，增加了固定的效果，这种配套的螺钉钢板，称之为锁定钢板。常用于四肢各部位的骨折。

②接骨板应用注意事项：遵循张力带固定原则，将接骨板安放在骨折端的张力侧，以便最大限度发挥内固定效能。根据这一原则，在尺桡骨骨折时，接骨板应放在骨的背侧，肱骨和股骨骨折应将接骨板放在骨的外侧，胫骨骨折应放在前外侧。

接骨板与螺钉的材料必须相同，以免发生电解腐蚀。

接骨板的长度应是固定骨干直径的4～5倍，不可太短。钻头钻孔应根据需要，可在接骨板螺孔中央，也可不在中央，但应与骨干垂直旋入，以免断钉。加压钢板两端螺钉仅可穿过一侧皮质骨，以减缓应力集中现象，其余螺钉均应穿过双侧皮质骨2～3mm。

加压钢板固定牢靠，术后可早期功能锻炼，但其存在着“应力遮挡”现象。长期高压固定易发生局部骨质松变，去除接骨板后需外固定保护一段时间，以免再发生骨折。

3）髓内针  是用金属长针在髓腔内固定管状骨干骨折的一种方法。髓内针需有足够强度，在长期使用中不弯曲、不折断。如器材选择合适，操作方法正确，可牢固地固定骨折，维持对位（图4-62），术后可不用外固定，早日进行功能锻炼，从而促进骨折愈合，早日恢复伤肢功能和避免长期外固定所引起的并发症。

①常用种类：早期临床应用较为广泛的有V形、梅花形髓内针两种，目前广泛发展。各部位骨干，有专用的符合骨干曲度和髓腔形态特点的髓内针，形态多以梅花形和圆柱形为主。按照固定后的稳定性，分为：

带锁髓内针：常用于不适于常规髓内针治疗的股骨和胫骨骨折。

弹性髓内针：属于闭合穿针，具有非手术疗法的优点，但易出现并发症，近年应用有减少的趋势。

加压髓内针：利用一螺钉横向穿过骨折远端及髓内针，然后在近端通过螺丝、螺帽及加垫圈进行加压固定，使骨折两端紧密接触，有利于骨折愈合，是目前临床应用较好的一种。

②临床应用：髓内针固定是利用针的一端卡在骨端，而针干卡在髓腔峡部，从而使骨端与峡部之间的骨折获得固定。如为骨干狭部骨折，则固定点主要在峡部。骨折固定后，要求能防止骨折的旋转、侧向和成角活动，但仍能有断端间的嵌压活动。因此，髓内针固定的最佳指征是发生于髓腔峡部的横形、短斜形或短螺旋形以及多处骨折。对于此类骨折，髓内针固定可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，也能消除剪性应力。在髓腔较宽处的各类骨折，以及峡部粉碎性、长斜形和长螺旋形骨折，髓内针也被酌情应用，但稳定性下降，需要依靠锁定钉的固定力。髓内针固定方法有闭合插针和切开插针两种方法。闭合插针法其特点为不切开暴露骨折部，而在X线透视下进行闭合复位后，将针自骨端沿髓腔插入，其优点为不增加骨外膜的损伤，对骨折愈合有利。切开插针法其特点为切开显露骨折部，在直视下从一侧骨折端的髓腔内逆行插入髓内针，在骨端部穿出，待针端和骨折端平齐时，进行复位，然后将露在骨端外的髓内针顺行插入骨折另一端髓腔，以固定骨折。其优点为复位与插针较易，但损伤骨外膜，对愈合不利。

③注意事项：严格掌握髓内针固定适应证。选择合适的髓内针。在施行髓内针固定之前，先精确地测定被固定骨髓腔的宽度和长度。髓内针太细，固定不牢靠；太粗易卡在髓腔不易通过；太短固定力不够；太长易在体外留得过多，影响活动或可能进入过多，打入关节腔。一般针的粗细，可比X线照片上的髓腔宽度窄2mm；针的长度，应比被固定骨长度短4～5cm。

年老和年幼患者需谨慎使用。老年人因骨质疏松，髓内针固定后易松动，或在操作中易发生劈裂；儿童则会因髓内针损伤骨骺而影响骨骼发育或由于儿童骨骼生长快，术后一旦未及时拔针，针端缩至骨内，造成拔针困难。以上两种情况，在必要时都可采用髓内针固定，如老人的股骨大转子骨折，采用专用的PFNA系统固定。

尽可能采用闭合穿针。髓内针插入髓腔会造成内2/3皮质骨血供障碍，影响内骨痂的形成，如再采用切开复位穿针，又会损伤骨外膜，影响骨折的正常愈合。

开放性骨折不宜髓内针固定，以免发生感染。髓内针的拔除一般要在术后12个月后，下肢骨折最好在18个月后。

4）不锈钢丝  临床上髌骨、尺骨鹰嘴、股骨大转子等处骨折可用钢丝行张力带固定（图4-63），也与克氏针联合应用。应用张力带原则是使造成骨折片分离的力转变为骨折端的压缩力，有利于早期愈合，允许较早地进行关节功能锻炼。对粉碎性长骨干骨折，在髓内针固定后，也有用钢丝捆扎较大的骨片（图4-64），但对断端的骨质血运的影响大，一般不使用。

5）骨圆针  有粗细长短很多规格。细的针可以做掌骨、指骨以及髁部骨折的固定；粗的针可做股骨颈骨折、肱骨颈骨折及骨牵引用。

一般直径小于1.5mm的骨圆针称为克氏（Kirschner）针，大于此者称为斯氏（Steinmann）针。其他内固定器材可根据骨折部位、类型、术式及临床需要的不同分别选择。

（3）内固定的优缺点及适应证  骨折术后内固定，即刻给骨折端带来较牢固的固定，为骨折端的修复提供了良好的生物力学环境，并提供早期功能锻炼的条件。然而，手术本身是一种较大的创伤，有些手术需进行包括骨膜和软组织剥离、髓腔扩大、高速钻孔等，这些操作不同程度地破坏了骨骼本身的血液供应，因而影响骨折的愈合。现代的微创手术，如闭合穿针技术等减少了组织的剥离，减少了血运破坏的缺点，但应用髓内针技术的扩髓，对骨质的破坏仍不可忽视。另外，由于内固定材料本身的缺点及设计、使用不当等因素，使任何内固定都可能出现弯曲或断裂。若内固定过于坚硬，则出现应力遮挡，导致出断端的不愈合和骨质松变。此外，任何手术，都有可能发生感染、栓塞等并发症。

手术内固定的适应证：

①有移位的骨折，估计经手法闭合复位与外固定，难以达到功能复位的标准者。

②已经应用闭合复位不能达到功能复位的标准而影响肢体功能者。

③骨不连接或骨折畸形愈合造成功能障碍者。

④多发骨折和同一肢体多处骨折，可优先采用内固定。

⑤无移位的骨折，为了减少卧床并发症，可考虑手术内固定。

⑥断肢（指）再植术时，需先行固定骨折，以利于血管、神经的吻合。

⑦其他骨折：如病理性骨折，切开复位内固定有利于对原发病灶的治疗。

⑧骨折延迟愈合需植骨时，应同时做内固定。

⑨合并颅脑损伤，不能耐受石膏固定或牵引治疗不合作的骨折，为便于护理，应行内固定治疗。

⑩矫形手术。