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牵引，是从拔伸手法而来。这里讲的牵引，指通过牵引装置进行的持续牵引，是利用沿肢体纵轴的牵引力，对抗肌肉的张力和痉挛，预防和矫正软组织挛缩以及骨与关节的畸形，辅助治疗骨折、脱位和筋伤的一种方法。
（一）牵引的临床应用
1.急救时用牵引，可缓解肢体骨折移位，并使之相对稳定，保护肢体，缓急止痛，并便于转运。
2.治疗骨折时的牵引，可以帮助整复骨折，并维持骨折的对位。如不稳定性的骨折，手法复位不易成功，复位后不易维持对位；或伤后肿胀严重，危及循环，不宜立即手法整复，也不宜石膏或夹板固定者，常应用牵引治疗。治疗关节脱位时，一般用于缓慢复位并维持复位后的位置。如髋关节后脱位并髋臼骨折，往往先进行持续牵引，进行关节和骨折块的复位，如果复位满意，可持续牵引至骨折愈合，也可以先牵引复位之后，再手术内固定以缩短卧床时间。
3.颈椎的骨折脱位，常用颅骨牵引进行复位和维持相对稳定。
4.对于感染性骨与关节疾病，牵引具有相对的固定作用，使之充分休息，防止感染扩散，并避免发生关节挛缩畸形或病理性骨折。
5.牵引常用于纠正关节畸形。
6.牵引常用于术前准备和术后处理。在骨折、脱位切开复位或某些矫形手术之前，牵引可以松解粘连，消除肌肉痉挛，纠正肢体短缩，改善挛缩畸形，有助于手术的成功；骨科手术后，为维持对位的稳定性，或有利于护理和功能恢复等，均可根据需要配合牵引治疗。
7.治疗慢性筋骨病。如颈椎病常用枕颔带牵引；腰椎间盘突出症常用骨盆牵引等。
（二）牵引的种类
在治疗骨折脱位方面，有皮牵引、骨牵引、牵引带牵引。在治疗慢性筋骨病时，有枕颔带牵引和其他专用的牵引装置。
1.皮牵引 皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定。皮牵引可以解除肌肉痉挛，增加关节间隙，改善静脉回流，消除肢体肿胀。
（1）适应证 需要持续牵引，但又不需要强力牵引的损伤，或不适于骨牵引、布带牵引的病例。主要用于小儿下肢骨折或筋伤、老年人稳定型粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗等。
（2）禁忌证 ①皮肤对胶布过敏、有损伤或炎症者不适用于皮牵引；②肢体有血管病变者，如静脉曲张、慢性溃疡、血管硬化及栓塞等；③骨折严重错位需要重力牵引才能矫正畸形者。
（3）皮肤牵引的操作方法
1）术前准备
①皮肤准备：在牵引部位剃毛、洗净、擦干，以免影响胶布的黏合力，并用酒精消毒。
②材料准备：备宽的医用卷胶布，按照被牵引肢体周径约1/3左右的宽度剪取适当长度，其长度应根据骨折平面而定，即骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和（为绕过足底贴在扩张板上和留出空隙的长度），在胶布的中段贴上扩张板，并将胶布末端按两等分撕成叉状，其长度约为10cm。扩张板的宽度约较内外踝稍宽，中间有一圆孔，并穿入牵引绳于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。
③其他用品：复方苯甲酸酊1瓶，绷带数卷，牵引支架1个，牵引重锤若干。复方苯甲酸酊可增加皮肤黏性并可防止皮肤发生水疱。
2）操作步骤 在伤肢两侧皮肤上涂一层复方苯甲酸酊，在骨突起处放置纱布，不使胶布直接接触该处，先持胶布较长的一端平整地贴于大腿或小腿外侧，并使扩张板与足底保持两横指的距离，然后将胶布的另一端贴于内侧，注意两端长度相一致，以保证扩张板处于水平位置；胶布外面自上而下地用绷带缠绕。将胶布平整地固定于肢体上，勿过紧以防影响血液循环；将肢体置于牵引架上，根据骨折对位要求调整滑车的位置及牵引方向（图4-39）。牵引重量根据患者年龄、体重和骨折类型、移位程度及肌肉丰厚情况而定，但一般不能超过3kg。腘窝和跟腱处应垫以棉垫，勿使悬空。
（4）皮套牵引的操作方法 ①材料准备：选取适合损伤肢体的皮套，准备牵引架、牵引绳、滑车、牵引重锤若干、棉垫、纱布等。②操作步骤：在牵引皮套内垫上棉垫，在骨突处放置纱布。将牵引皮套摊平放置于患处，检查棉垫和纱布放置准确后，将皮套外粘胶依次粘牢。将肢体置于牵引架上，根据损伤要求调整滑车的位置和牵引方向（图4-40）。
（5）注意事项
①注意牵引重量，一般为3～5kg，过轻无法达到牵引目的，过重容易损伤皮肤。
②牵引时间根据不同疾病及部位有所不同，一般为3～4周。皮牵引因皮肤上皮脱落容易影响胶布粘力，如需继续牵引应更换胶布。
③牵引期间应定时检查牵引装置及效果，如牵引位置、力线、包扎松紧度等。④牵引期间应定时测量伤肢长度，观察末端肢体血运、皮肤感觉及运动情况。及时调整牵引重量和体位，防止过度牵引。
⑤牵引期间需注意有无皮炎发生，若有不良反应，应及时停止牵引。
2.骨牵引 将骨圆针或牵引钳穿入骨骼内，通过牵引装置，使牵引力直接作用于骨骼进行牵引，称为骨牵引。在四肢骨折脱位中常用，穿针部位在骨折的远端，或者穿在骨折处的关节远端。如股骨干骨折，牵引针穿在胫骨近端；如为颈椎骨折脱位，则牵引钳固定于颅骨外板上。牵引力直接作用于骨骼（或通过关节再传导于骨骼）而到达损伤部位，起到复位和固定的作用，可以承受较大的牵引重量。
（1）适应证 骨牵引多用于肌肉发达的成年人和需要较长时间或较大重量牵引的病例。
临床上常用于：①成人肌力较强部位的骨折，尤其是不稳定性骨折、开放性骨折、骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心性脱位等；②颈椎骨折与脱位；③学龄前儿童股骨干不稳定性骨折，如需要骨牵引，骨圆针的进针处应避开骨骺，以免影响骨的生长发育；④皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折，如掌骨、指（趾）骨骨折；⑤某些手术前准备，如关节挛缩畸形矫形术前准备等。（2）禁忌证 牵引处有感染或开放性伤口，创伤污染严重者不宜做骨牵引。
（3）常用牵引与操作方法
1）颅骨牵引
①适应证：用于颈椎骨折脱位，尤其是合并有颈髓损伤者。
②操作方法
头部备皮：剃光头发，用肥皂水洗净，擦干。患者仰卧，头下枕一沙袋。
牵引点定位：用甲紫在两侧乳突之间画一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆画一条矢状线。将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两线的交点，两端钩尖放在横线上，充分撑开牵引弓，钩尖所在横线上的落点即为进针点。另一方法是由两侧眉外端向颅顶画两条平行的矢状线，两线与上述冠状线相交的两点，即为进针点（图4-41①）。
牵引方法：以甲紫标记两进针点。常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉后，用尖刀在两点处各做一长约1cm小横切口，深达骨膜，止血，用带安全隔板的钻头在颅骨表面斜向内侧约45°角，以手摇钻钻穿颅骨外板（成人约4mm，儿童为3mm）。注意防止穿过颅骨内板伤及脑组织。然后将牵引弓两钉齿插入骨孔内，拧紧牵引弓螺丝钮，使牵引弓钉齿固定牢固，缝合切口并用酒精纱布覆盖伤口。牵引弓系牵引绳并通过滑车，抬高床头20cm左右作为对抗牵引（图4-41②）。
牵引重量：一般第1～2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg。复位后其维持重量一般为3～4kg。为了防止牵引弓滑脱，于牵引后第1、第2天内，每天将牵引弓的螺丝加紧一扣。
2）尺骨鹰嘴牵引
①适应证：用于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折，移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，也可用于陈旧性肩关节脱位拟进行手法复位者。
②操作方法
穿针部位：自尺骨鹰嘴尖端向远端2cm处做一尺骨背侧缘的垂直线，再在尺骨背侧缘的两侧各2cm处，画两条与尺骨背侧缘平行的直线，三条直线相交的两点即为牵引针的进出针点。
牵引方法：定位后用甲紫做好标记。患者仰卧位，助手将患者伤肢提起，屈肘90°，前臂中立位。常规皮肤消毒、铺巾，局麻生效后，术者将固定在手摇钻上的骨圆针从内侧标记点刺入皮肤至骨，转动手摇钻将骨圆针穿过尺骨鹰嘴，从外侧标记点穿出。穿针时应始终保持针与尺骨干垂直，不能钻入关节腔或损伤尺神经，以免造成不良后果。穿好针后去除手摇钻，使牵引针两端外露部分等长，安装牵引弓并拧紧固定以免滑脱，针眼部用酒精纱布保护，针之两端用青霉素瓶套入，连接牵引绳及牵引装置，沿上臂纵轴线方向进行牵引，同时将伤肢前臂用布带吊起，保持肘关节屈曲90°（图4-42）。
牵引重量：一般牵引重量为2～5kg。
3）股骨髁上牵引
①适应证：用于股骨干骨折、粗隆间骨折、髋关节中心性脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节挛缩畸形手术前需要松解粘连者；也可用于胫骨结节牵引的替代牵引。
②操作方法
穿针部位：膝伸直位，自髌骨上缘做一与股骨干垂直的横线，再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点即为克氏针的进出针点，同时以甲紫做好标记点。也可以内收肌结节上方2cm处作为进针点。
牵引方法：患者仰卧位，伤肢置于布朗架上，使膝关节屈曲40°，常规消毒铺巾，局部麻醉后，以克氏针在大腿内侧标记点穿入皮肤，直达骨质，掌握骨钻进针方向，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引（图4-43）。穿针的方向应呈水平位与股骨干纵轴垂直，否则钢针两侧负重不平衡，易造成骨折断端成角畸形。
牵引重量：股骨髁上牵引的重量应根据患者的体重和损伤情况决定，如骨盆骨折、股骨骨折和髋关节脱位的牵引重量，成人一般为体重的1/8～1/6，年老体弱者为体重的1/9，维持牵引的重量为体重的1/10。牵引时，应将床脚抬高20cm左右，以作为对抗牵引。
4）胫骨结节牵引
①适应证：用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折、髋关节中心性脱位及陈旧性髋关节脱位等。临床上胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用。
②操作方法
牵引部位：自胫骨结节向下2cm，画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3cm左右处，画两条与纵轴平行的纵线，与横线相交的两点，即为克氏针进出针点，同时做好标记点。也可以胫骨结节最高点向下2cm再向后2cm处外侧作为进针点。
牵引方法：患者仰卧位，将伤肢置于布朗架上。常规消毒，铺无菌巾，局部浸润麻醉后，助手牵引踝部维持固定，以防止继发损伤和减少患者痛苦。将克氏针自标记点从外向内刺入皮肤，直达骨质，摇动手摇钻穿透骨质，自内侧标记点处穿出。钢针穿出皮肤后，使针之两端等长后，酒精纱布保护针孔，安装牵引弓，连接牵引装置（图4-44）。
牵引重量：成人一般为体重的1/10～1/8，维持重量为3～5kg。
5）跟骨牵引
①适应证：用于胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨向后上方移位的骨折等。也可用于髋关节、膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。
②操作方法
牵引部位：自内踝尖到足跟后下方连线中点，或自内踝尖垂直向下3cm，再水平向后3cm，即为内侧进针点。
牵引方法：将伤肢置于牵引架上，在小腿下方垫一沙袋使足跟抬高，助手一手握住前足，一手握住小腿下段，维持踝关节中立位。常规消毒足跟周围皮肤，局麻后，用手摇钻或骨锤将克氏针自内侧标记点刺入，直达骨骼，使针贯穿跟骨至对侧皮外，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引即可（图4-45）。牵引针用骨圆针，穿针时应注意针的方向，胫腓骨干骨折时，针与踝关节面呈倾斜15°，即针的内侧进口处低，外侧出口处高，有利于恢复胫骨向内的正常生理弧度。
牵引重量：跟骨牵引重量一般为4～6kg，维持重量为2kg。
6）肋骨牵引 用于多根多段肋骨骨折造成浮动胸壁，出现反常呼吸时。患者仰卧位，常规消毒铺巾，选择浮动胸壁中央的一根肋骨。局部浸润麻醉后，用无菌巾钳将肋骨夹住，钳子的另一端系于牵引绳，进行滑动牵引（图4-46）。牵引重量一般为2～3kg。
（4）注意事项
①经常检查牵引针处有无不适，如皮肤绷得过紧，可适当切开少许减张，注意牵引针针口换药。穿针处如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干燥，感染严重时应拔出钢针改换牵引位置。
②牵引重量应根据患者的年龄、体质、肌肉发达情况以及骨折的部位、类型、移位程度，并结合X线等来确定和调整。切勿过重，一旦复位或肢体肿胀消退后，应酌情减轻牵引重量，防止过度牵引。
③牵引开始数日，应透视骨折端对位矫正情况，及时调整体位或加小夹板等矫正。
④骨牵引治疗骨折，牵引时间一般为4～8周，以临床愈合为准。
⑤牵引过程中应本着动静结合、筋骨并重的原则，鼓励伤员进行功能锻炼，防止伤肢及未牵引肢体发生失用性肌萎缩、关节僵硬等。
⑥每日检查牵引装置1～2次，保持牵引绳与肢体长轴方向一致。注意牵引绳有无断裂，在牵引装置上滑动有无障碍，骨圆针是否松动，伤肢血运是否正常。如发现问题，及时处理。
3.牵引带牵引 这类牵引是利用牵引带系于患者肢体某一部位，再用牵引绳通过滑轮连接牵引带和重量进行牵引的方法。临床上对骨折和脱位有一定的复位固定作用，还可用于缓解和治疗筋伤的痉挛、挛缩和疼痛。根据病变部位的不同，常用的有以下几种牵引方法：
（1）颌枕带牵引
利用枕颌带系于颌下与枕部，连接牵引装置牵引颈椎的一种方法。其目的是利用牵引维持固定，头颈于休息位，使颈椎间隙压力减低，缓解肌肉痉挛，恢复颈椎的动静态平衡，促使神经根水肿吸收，从而缓解症状，达到治疗目的。
1）适应证 用于轻度脊髓损伤的颈椎骨折或脱位、颈椎病、颈椎间盘突出症的治疗。
2）牵引方法
①坐位牵引：每日1～2次，每次20～30分钟，间接牵引，重量为5～10kg。根据患者的具体情况，可增加到12kg左右（图4-47）。
②卧床持续牵引：患者仰卧位，牵引重量一般为3～8kg。
3）注意事项
①坐位牵引时，应选择高低合适的座椅，坐垫松软并带有靠背，务必保持端坐体位。卧位牵引时，应选择合适的床铺，便于连接牵引装置。②牵引角度是牵引治疗的关键因素之一。一般对颈型、神经根型颈椎病患者进行牵引时，头颈宜前屈15°～30°位；椎动脉型颈椎病患者宜采用垂直或略前屈牵引；无关节交锁的颈椎骨折，多采用头颈略后伸的卧位牵引；伸直型颈椎骨折多采用卧位牵引。③牵引时有少数患者出现头痛、恶心、颈部不适等不良反应时，需通过调整枕颔带的位置，减轻重量、调整牵引角度来缓解。牵引重量要根据病变节段、颈部的粗细、牵引角度等因素调节，最终不引起患者明显不适为参照，力量过小不能起效果，过大则可能引起损伤。持续牵引期间需休息，每20分钟左右要暂时解开，按摩下颌部，张嘴活动下颌关节，以减少皮肤压疮和下颌关节损伤，同时也可缓解颈部肌肉的牵引力。④脊髓型颈椎病不适合牵引治疗。
（2）骨盆悬吊牵引
利用骨盆悬吊兜将臀部抬离床面，利用体重使悬吊兜侧面拉紧向骨盆产生挤压力，对骨盆骨折和耻骨联合分离进行整复固定的方法。
1）适应证 用于骨盆环骨折分离、耻骨联合分离、髂骨翼骨折向外移位以及骶髂关节分离等。
2）操作方法
患者仰卧位，以长方形厚布制成的骨盆悬吊布兜，其两端各穿一木棍，用布兜托住骨盆，以牵引绳分别系住横棍的两端，通过滑轮进行牵引（图4-48）。牵引重量能使臀部稍离开床面即可。牵引时间为4～6周。
3）注意事项
牵引时两横木棍尽可能向中央收紧，以增加对骨盆两侧的挤压力，既可稳定骨折减少疼痛，又便于护理，同时患者感觉舒适。伴有骨盆环断裂的骨折，必要时同时进行两下肢的骨牵引，经4～6周悬吊牵引后可改为骨盆弹力夹板或石膏短裤固定，一般需要7～8周才能扶拐下地活动。
（3）骨盆牵引带牵引
是让患者仰卧于骨盆牵引床上，用束带分别捆绑于胸部和骨盆部，在束带上连接一定的重量或施加一定的力量进行牵引的方法。目前，电脑程控骨盆牵引床已经得到普遍应用。
1）适应证 用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱症、急性腰扭伤以及慢性腰肌劳损等症。
2）操作方法
①持续牵引：是用骨盆牵引带包托于骨盆，两侧各系一条牵引带，每侧重量均等，约为10kg，床脚抬高20～25cm，便于对抗牵引（图4-49）。并结合加强腰背肌功能锻炼，使腰腿痛的症状逐渐消退。
②间断牵引：利用机械进行大重量牵引，即用固定带将两侧腋部向上固定，做对抗牵引，另用骨盆牵引带包托进行牵引，每天牵引1次，每次牵引20～30分钟。牵引重量先从体重的1/3开始，逐渐加重，可使腰腿痛症状逐渐减轻。
3）注意事项 对腰椎不稳定者不宜用较大重量牵引，以免加重症状。患者若在牵引中出现症状加重，或胸闷不适者，应调整牵引的重量、体位以及牵引带的松紧。部分患者可采取双小腿用枕垫高，或屈膝60°～90°，更能有效地松弛腰背肌，使腰椎间隙后缘加宽，有利于减轻神经根刺激症状。经骨盆牵引后，疼痛减轻，应配合积极的腰背肌功能锻炼。合并腰椎椎管狭窄的患者禁用牵引。
