三、问诊

问诊是疾病诊断过程中的一个重要环节，在四诊中占有重要地位，历代医家都非常重视问诊。《素问·征四失论》云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”明·张景岳则认为问诊是“诊治之要领，临证之首务”。问诊时应首先抓住主要矛盾，为判定病位、掌握病性及辨证治疗提供可靠的依据。骨伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项外，还需要结合骨伤科的特点，重点询问以下几个方面。

（一）一般情况

了解患者的一般情况，如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、籍贯、住址、就诊日期、节气、病历陈述者，建立完整的病案记录，以利于查阅、联系和随访。对交通意外、涉及刑事纠纷的伤者，这些记录尤为重要。

（二）发病情况

1.主诉  即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的原因，可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。

2.发病过程  应详细询问患者的发病情况和变化的急缓，受伤的过程，有无昏厥，昏厥持续的时间，以及醒后有无再昏迷，经过何种方法治疗，效果如何，目前症状怎样，是否减轻或加重。生活损伤一般较轻，工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重，常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因，如跌仆、闪挫、扭捩、坠堕等，询问打击物的大小、重量、硬度，暴力的性质、方向和强度，以及损伤时患者所处的体位、情绪等。

3.伤情  问损伤的部位和各种症状，包括创口情况。

（1）疼痛  详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。应问清患者是剧痛、酸痛还是麻木；疼痛是持续性还是间歇性；麻木的范围是在扩大还是缩小；痛点固定不移或游走，有无放射痛，放射到何处；服止痛药后能否减轻；各种不同的动作（负重、咳嗽、喷嚏等）对疼痛有无影响；劳累、休息、昼夜及气候变化对疼痛程度有无影响等。

（2）肿胀  应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。如系增生性肿物，应了解先出现肿物还是先有疼痛，以及肿物出现的时间和增长速度等。

（3）肢体功能  如有功能障碍，应问明是受伤后立即发生的，还是受伤后经过一段时间才发生的。一般骨折或脱位后，功能大部分立即出现障碍或丧失，骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能。如果病情许可，应在询问的同时，由患者以动作显示其肢体的功能。

（4）畸形  应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形，可在伤后立即出现，亦可经过若干年后才出现。与生俱来或无外伤者应考虑为先天性畸形或发育畸形。

（5）创口  应询问创口的形成时间、污染的情况、处理经过、出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等。

（三）全身情况

1.问寒热  恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状。除体温的高低外，还有患者的主观感觉。

2.问汗  问汗液的排泄情况，可了解脏腑气血津液的状况。严重损伤或严重感染，可出现四肢厥冷、汗出如油的险象；邪毒感染可出现大热大汗；自汗常见于损伤初期或手术后；盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等证。

3.问饮食  应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。

4.问二便  伤后便秘或大便燥结，为瘀血内热。老年患者伤后可有阴液不足，失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足，或伤后机体失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量、颜色。

5.问睡眠  伤后久不能入睡，或彻夜不寐，多见于严重创伤，心烦内热；昏沉而嗜睡，呼之即醒，闭眼又睡，多属气衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，为颅内损伤。

（四）其他情况

1.既往史  应自出生起详细追询，按发病的年月顺序记录。对过去的疾病可能与目前的损伤有关的内容，应记录主要的病情经过，当时诊断、治疗的情况，以及有无并发症或后遗症。例如，对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤要了解有无难产或产伤史；对骨关节结核要了解有无肺结核史。

2.个人史  应询问患者从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件和常处体位，以及家务劳动、个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等。

3.家族史  询问家族内成员的健康状况。如已死亡，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。