三、利尿药

【药理作用与机制】利尿药是心力衰竭传统治疗药物之一，在治疗中起着重要的作用。利尿药可以促进Na⁺、水排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，同时排Na⁺作用可减少血管平滑肌细胞Ca²⁺的含量，使外周血管阻力降低，降低心脏后负荷，因此能消除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿，使射血分数和心输出量在一定程度上增加，HF的临床症状得到有效改善。

【临床应用与评价】作为唯一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，利尿药是标准治疗中必不可少的组成部分。对于有明显液体潴留的HF患者，首选袢利尿药，特别是当合并肾功能受损者。噻嗪类利尿药作用较弱，仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的HF患者。

利尿药是HF治疗的常规辅助用药，其合理使用是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿药用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体拮抗药的风险；而不恰当地大剂量使用利尿药则会导致血容量不足，增加ACEI和扩血管药物发生低血压的危险。由于利尿药的使用可激活神经内分泌系统，故利尿药一般不作为HF的单一治疗，应与ACEI和β受体拮抗药等药物联合应用。

【不良反应与防治】参见本章第一节。

【用法与注意事项】通常从小剂量开始，如呋塞米口服20mg/d，或托拉塞米10mg/d、氢氯噻嗪25mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。对于急性HF，推荐静脉给予袢利尿药，常用呋塞米静脉注射20～40mg，亦可应用托拉塞米10～20mg。

噻嗪类及袢利尿药主要通过肾小管分泌机制到达小管腔后才能发挥利尿作用。因此任何影响肾小管分泌过程的因素均会影响利尿药进入到小管液而影响其作用的发挥。大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心输出量，加重心力衰竭。