四、抗高血压药的合理应用

高血压的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防控水平的重要评价指标。目前，在我国已知晓的高血压患者中，86.8%正在接受治疗，但血压控制率只有37.6%。因此，针对患者血压及其相关合并症，合理选择及合理联用安全有效的抗高血压药物，是提高我国高血压控制率，降低高血压相关的心血管疾病和肾脏疾病发病率与死亡率的关键。

高血压治疗涵盖降压治疗（分级）、病因纠正与治疗（分型）以及针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）3方面。首先要明确高血压患者启动降压药物治疗的时机：130～139/85～89mmHg正常高值人群应根据心血管风险进行降压治疗；血压≥160/100mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗；血压在140～159/90～99mmHg的高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者可改善生活方式4～12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。启动多种药物联合治疗的血压标准也有所降低，血压≥140/90mmHg的患者可起始小剂量联合治疗；强调早期达标，在4周内或12周内将血压降至目标水平。

高血压治疗的根本目的是降低高血压患者的心、脑、肾、血管并发症以及死亡的总危险发生率。降压药物应用的基本原则是降低风险、长效降压、联合治疗、起始剂量、服药时间和个体化治疗。降压药物选择的依据是选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物。

（一）降低风险

高血压患者的最大风险是血压增高导致的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾衰竭，血压持续升高会显著增加患者死亡风险。因此，血压长期维持控制达标是降低高血压风险的关键。SBP从160mmHg降至140mmHg可使心血管事件发生风险降低约40%；血压降至130/80mmHg，可能获得额外的心、脑、肾及心血管死亡等风险降低约30%。《中国高血压防治指南（2023）》推荐，对所有高血压患者应优先考虑将血压降到＜130/80mmHg；老年或者已有严重的心脑血管疾病而不能耐受的患者，可以适当放宽到＜140/90mmHg。

（二）长效降压

血压波动性越大，靶器官受损概率越高且病情越严重。短效降压药物可能导致降压作用的谷/峰比值下降、血压波动增加，不利于靶器官保护。1次/d的长效降压药可平稳控制24h血压，减轻高血压靶器官的损伤，有效预防心脑血管并发症的发生。

（三）联合用药

中国循证医学证据表明，绝大多数中国高血压患者使用2种降压药物联合治疗，血压可控制达标到＜130/80mmHg，且可明显降低心血管事件发生风险。联合用药已成为绝大多数高血压患者（包含治疗的起始阶段）降压治疗的最基本方案。《2021国际高血压学会（ISH）国际高血压实践指南》在标准化方案中强调，对于高血压患者的最佳选择是首先小剂量单片复方制剂（SPC）或联合用药。最新的临床研究表明，起始应用小剂量的3种或4种降压药物组合，能够使更多患者在不发生不良反应的情况下血压控制达标，60%～70%的患者可将血压降到＜130/80mmHg。《中国高血压防治指南

（2023）》强调，绝大多数高血压患者应考虑两联治疗或SPC来达到降压目标，在可能的情况下，联合用药均应优选SPC；但是，≥80岁或衰弱老年患者应单药起始治疗；1级高血压、年龄＜80岁或非衰弱老年患者，可考虑起始小剂量联合治疗。

推荐的优化联合用药方案有：①二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB/ARNI；②ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿药；③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿药；④二氢吡啶类CCB+β受体拮抗药。可以考虑的联合方案有：①利尿药+β受体拮抗药；②α受体拮抗药+β受体拮抗药；③噻嗪类利尿药+保钾利尿药；④ACEI/ARB/ARNI+β受体拮抗药。

不常规推荐的联合方案：①ACEI、ARB、ARNI与阿利吉仑；②以上4种药物之间的任意联合；③中枢作用药+β受体拮抗药。

经以上两种可以联合的药物降压治疗后，如果仍然没有达到目标血压，则应该酌情联合应用3种降压药物，但是原则上应该包括利尿药。

（四）起始剂量

原发性高血压患者需要长期甚至终身用药，方有可能维持血压＜130/80mmHg。为了尽可能保持抗高血压药物的临床疗效，同时将副作用降至最低，以提高患者服药的依从性，抗高血压药物需从小剂量开始，逐步增加到最大耐受量，达到效果后改用维持量。以小剂量作为起始剂量，不仅可避免降压过快、过剧导致的严重不良反应，亦可有效防止靶器官损害。尤其老年高血压患者，更为强调选择较小有效剂量。

（五）服药时间

人体血压呈昼夜节律性变化，正常人及原发性高血压患者均表现为日间血压高、夜间血压低，老年高血压患者“日高夜低”现象更为明显。根据时辰药理学，清晨一次给予长效抗高血压药可有效控制8：00～10：00及16：00～18：00的血压高峰，保持24h平稳降压。清晨血压高峰的控制，更有利于减少心血管事件发生。《中国高血压防治指南（2023）》推荐，一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物，除非明确需要控制夜间血压升高，不应常规推荐睡前服用降压药。但值得注意的是，一些继发性高血压如肾脏疾病患者高血压表现为夜间血压升高，42%呈现非杓型，22%为反杓型血压，在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡前服用一种或多种降压药对非杓型血压患者可有效地控制慢性肾病高血压、降低不良事件风险、维持肾小球滤过率。

（六）个体化给药

高血压的个体化治疗是根据患者的具体情况、耐受性、个人意愿或长期承受能力选择适合患者的降压药物。个体化用药主要需考虑以下因素：①评估危险因素及合并存在的靶器官受损状况，在改善生活方式的基础上充分考虑各类药物适应证及禁忌证，选择指南推荐的常用降压药物。②通过基因筛查排除疗效差和不良反应多的药物，强调“基因导向”，提出患者所适合的用药种类。③需要合并用药时，注重药物相互作用及加强药物不良反应的监测。④检测激素水平和血流动力学参数辅助评估推荐药物，进一步优化降压方案。⑤在全面搜集个体遗传和相关获得性因素的基础上，多因素综合预测药物疗效，以便及时调整治疗方案，兼顾合理用药和经济学效应。