（三）双胍类

双胍类化学结构由一双胍核加侧链构成。临床应用的有二甲双胍（metformin）、苯乙双胍（phenformin），因苯乙双胍易引起乳酸性酸中毒而逐渐被淘汰，而二甲双胍的不良反应为苯乙双胍的1/50，我国临床广泛使用二甲双胍。

【体内过程】口服后主要在小肠吸收，一般在6h左右吸收完全，主要分布于食管、胃、十二指肠、唾液腺、肾和肝。主要在肝内代谢，以原形经肾随尿液排泄，t_1/2为1.5h。肾功能损害者和老年人排泄半衰期延长，与肾功能减退成正比。

【药理作用与机制】双胍类可明显降低糖尿病患者的血糖，但对正常人血糖无明显影响。其降血糖作用是增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肝糖原异生，抑制胃肠道吸收葡萄糖，增加胰岛素与受体的结合能力，降低血浆胰高血糖素水平。此外，双胍类可降低血浆游离脂肪酸和甘油三酯水平，减轻体重，抑制血小板聚集，恢复血小板功能。

【临床应用与评价】主要用于单用饮食控制无效的轻度、中度2型糖尿病患者，尤其适用于肥胖者或超重的2型糖尿病患者，亦可用于非肥胖糖尿病患者的初始治疗。磺酰脲类、阿卡波糖、胰岛素治疗效果不理想的2型糖尿病患者，加服二甲双胍可取得满意疗效。二甲双胍与磺酰脲类联合治疗初发的2型糖尿病效果优于单独用药，二者联合亦可治疗磺酰脲类失效的继发糖尿病患者。与胰岛素联合治疗1型糖尿病或2型糖尿病患者，可减少胰岛素的用量。目前一些国家和国际组织在糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和基础用药。临床试验证实，二甲双胍可使HbA1c下降1.0%～1.5%，并减轻体重。

【不良反应与防治】一般副作用包括厌食、恶心、呕吐、口中金属味、腹痛和腹泻。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，出现酮尿或乳酸血症，加重酮症酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。长时间应用可能干扰维生素B₁₂的吸收。

【药物相互作用】α-糖苷酶抑制药阿卡波糖可显著降低二甲双胍的生物利用度；乙醇可抑制肝糖原异生，增强二甲双胍的作用；口服抗凝药如苯丙香豆素与二甲双胍类合用时增加后者排泄，其剂量需增加。H₂受体拮抗药西咪替丁竞争性抑制二甲双胍的肾小管分泌，减少其肾排泄率，使血药浓度增高50%，增加生物利用度，并使血乳酸/丙酮酸的比值升高。

【用法与注意事项】口服双胍类开始宜小剂量，一次250mg，每日2～3次，餐前或餐后口服，可根据病情调整用量，最大剂量不超过2g。