一、蛛网膜下腔出血的药物治疗

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面或脊髓表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一类脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。

（一）发病机制

病因很多：①颅内动脉瘤最常见，占26%～85%；②脑血管畸形，主要是动静脉畸形，青少年多见，约占2%；③颅底异常血管网病（moyamoya病），约占1%；④其他原因包括夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病等。病变血管可自发破裂，或因血压突然升高或其他不明诱因而导致血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液扩散，刺激脑膜引起脑膜刺激征。颅内容量增加引起颅内压增高甚至脑疝。在脑室和脑底的凝固血液可阻塞脑脊液循环通路引起梗阻性脑积水，或引起蛛网膜粘连。后交通动脉瘤的扩张或破裂出血可压迫邻近的动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹。血细胞释放的血管活性物质可引起血管痉挛，严重者发生脑梗死。血液刺激下丘脑还可引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。

（二）临床表现

临床以青壮年多见，女性多于男性。起病突然，多在数秒或数分钟内发生剧烈头痛。剧烈运动或情绪激动是常见的诱因。临床表现主要是突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受；疼痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、幻觉等精神症状；少数出现部分性或全面性癫痫发作。一些老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，主要表现为精神症状。主要的并发症有再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作、低钠血症，少数严重患者因丘脑下部损伤，可出现神经源性心功能障碍和肺水肿。

（三）选药原则

1.降颅内压药物  对有颅内压增高者，临床常用脱水剂降颅内压，可用甘露醇、呋塞米、甘油果糖，酌情选用白蛋白。

2.防治再出血药物

（1）抗纤维蛋白溶解剂：若患者有显著的再出血风险，可应用氨基己酸（EACA）或氨甲苯酸（PAMBA）进行短期治疗。

（2）纠正凝血异常药物：维生素K₁注射液可用于新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏以及凝血因子合成障碍或异常引起的脑出血及蛛网膜下腔出血。酚磺乙胺可用于血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可与其他止血药如氨甲苯酸、维生素K₁并用。凝血酶原用于各种出血，凝血酶缺乏的出血患者宜在补充疗法的基础上应用本品。原发性纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物。新生儿的出血宜配合应用维生素K₁。

3.防治脑血管痉挛药物  推荐早期口服或静脉应用钙通道阻滞药尼莫地平，可预防和治疗脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平。

4.对症治疗药物  苯巴比妥用于蛛网膜下腔出血合并镇静催眠及癫痫大发作及局限性发作。四氢帕马丁用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度较轻的患者。布桂嗪用于蛛网膜下腔出血合并头痛程度剧烈的患者，不宜连续使用。