三、血管紧张素受体 -脑啡肽酶抑制药

沙库巴曲缬沙坦（sacubitril valsartan）是首个血管紧张素受体 -脑啡肽酶抑制药（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI），于 2015 年 7 月批准上市。该药是由 AT1 受体阻断药缬沙坦和脑啡肽酶抑制药沙库巴曲按比例组合而成的复合物，口服吸收迅速，分解为沙库巴曲和缬沙坦。沙库巴曲是一种前体药物，在体内代谢为活性产物 LBQ657 后具有抑制脑啡肽酶作用；缬沙坦则阻断 AT1 受体，抑制 RAAS 系统。CHF 的神经内分泌变化主要有 RAAS 和利尿钠肽系统激活，前者加重 CHF 的病情，后者具有舒张血管、减少水钠潴留和拮抗 RAAS 的作用，对缓解 CHF 有利。利尿钠肽主要被中性内肽酶（neutral endopeptidase，NEP）/ 脑啡肽酶降解，因此抑制脑啡肽酶可作为治疗 CHF 的一种策略。但脑啡肽酶也水解 AngⅡ，单独使用脑啡肽酶抑制药会导致 AngⅡ的积累，因此必须与 ARB 联合使用，以阻断过量 AngⅡ的不良影响。

沙库巴曲缬沙坦可替代 ACEI 或 ARB，与 β 受体阻断药、醛固酮受体阻断药联合使用，适用人群为 NYHA（New York Heart Association）心功能分类Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级射血分数降低者。相比于标准治疗药物依那普利，沙库巴曲缬沙坦可明显降低 CHF 患者的住院率和死亡率，表现出更高的安全性，是近 10年来 CHF 治疗的重要进展之一。不良反应主要有低血压、高钾血症、肾功能不全、血管神经性水肿、干咳等，使用时应进行严密的观察，对于容易发生低血压、血管性水肿的患者必要时应及时停药，并进行监测与治疗。此外，脑啡肽酶抑制药会引起缓激肽的积累，因此 ARNI 不能与 ACEI 一起使用，若同时使用或短时间内给药，会增加血管性水肿的风险。