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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节病变为主的慢性炎症，以对称性、多关节发病为主要特点，属自身免疫性疾病。好发于手、腕、足等小关节，关节疼痛和肿胀反复发作且进行性加重，最终导致关节破坏、强直和畸形。
【病因】病因目前尚不清楚，可能与下列因素有关。①自身免疫反应：人类白细胞抗原 HLADR4 与本病有不同程度的相关性，可产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎症细胞聚集和软骨破坏。②感染：本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，也有人认为甲型溶血性链球菌感染为本病诱因。③遗传因素：类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高。
【病理】基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润，滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面。后期关节表面肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵硬，进一步发展为骨性强直。关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵入，继而发生挛缩，进一步影响关节功能。
【临床表现】中青年女性多发。早期出现乏力、全身肌肉痛和低热等全身症状，以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎。受累关节以近侧指间关节、掌指关节以及腕、肘、肩、膝和足趾关节多见，颈椎、颞下颌关节也可受累，并伴活动受限，髋关节受累少见。
1.关节肿痛 受累关节表现为持续性肿胀、疼痛和压痛。绝大多数病人发病初期表现为关节肿胀。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症所致，表现为关节均匀性肿大，手指近侧指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型表现之一。关节疼痛的程度通常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重。
2.晨僵 95% 以上的病人有关节晨僵，病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的僵硬与活动受限，多持续超过 1 小时。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有指（趾）发冷和麻木感。
3.关节活动受限与畸形 病变持续发展，关节活动受限逐渐加重。晚期关节出现不同程度畸形，最常见的手部畸形有掌指关节尺偏畸形和手指鹅颈畸形（图 72-8），后者表现为掌指关节屈曲、近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲。其他关节畸形包括膝关节内、外翻畸形和腕、肘关节强直等。
图 72-8 类风湿关节炎掌指关节尺偏畸形和手指鹅颈畸形
【辅助检查】
1.实验室检查 可有血红蛋白减少、白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数升高。约 70%～80% 的病例类风湿因子阳性。血沉增快，C 反应蛋白升高，血清 IgG、IgA、IgM 增高。关节液混浊，黏稠度低，黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。
2.影像学检查 X 线检查早期表现为关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松。随病变发展，关节周围骨质疏松加重，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直（图 72-9、图 72-10）。
图 72-9 膝关节类风湿关节炎 X 线表现
图 72-10 髋关节类风湿关节炎 X 线表现
【诊断与鉴别诊断】
诊断标准：①晨起关节僵硬至少 1 小时（≥6 周）；②3 个或 3 个以上关节肿胀（≥6 周）；③腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀（≥6 周）；④对称性关节肿胀（≥6 周）；⑤皮下类风湿结节；⑥手、腕关节 X 线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。符合 4 条或 4 条以上标准即可诊断本病。
主要鉴别诊断：
1.风湿性关节炎 是溶血性链球菌感染引起的全身变态反应性疾病，常有咽峡炎、丹毒等感染病史。起病较急，多见于青少年。可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。该病有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手、足小关节少见。二是多关节游走性疼痛，但疼痛持续时间不长，几天可消退。实验室检查示血沉增快，抗链球菌溶血素 O 滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形。
2.强直性脊柱炎 主要侵犯脊柱，周围关节也可受累。该病有以下特点：①青年男性多见。
②主要侵犯骶髂关节与脊柱，外周关节受累多以髋、膝、踝等大关节为主，常有肌腱末端炎。③88%～96% 的病人 HLA-B27 阳性。④类风湿因子阴性。⑤骶髂关节和脊柱特有的 X 线改变对鉴别诊断极有帮助。
3.痛风性关节炎 多见于中老年男性，常反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗中关节，也可累及膝、踝、肘、腕和手关节，通常有血尿酸水平增高，有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
4.骨关节炎 多发生于中老年人，常累及膝关节和髋关节，手部关节亦可受累，但为非对称性。关节也可肿胀，并出现晨僵，但不会超过半小时。实验室检查一般没有特殊异常，而影像学特征比较明显，尤其是关节边缘的骨赘形成是类风湿关节炎所没有的表现。
【治疗】类风湿关节炎目前尚无特效治疗方法。治疗目的在于控制炎症、减轻症状、延缓病情进展、保持关节功能和防止畸形。应根据不同病人、不同病情制订合适的综合治疗方案。
1.非药物治疗 关节疼痛症状较重时应注意休息。调整生活方式很重要，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动，症状不明显时应进行关节活动与肌力训练。
2.药物治疗 类风湿关节炎一经确诊，应尽早使用传统合成改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗。推荐首选甲氨蝶呤，如存在甲氨蝶呤禁忌，则选用来氟米特或柳氮磺吡啶。如单用以上药物疗效不佳，建议联合用药，可考虑联合另一种或两种传统合成 DMARDs 进行治疗。传统合成 DMARDs 治疗效果不满意时，可选择一种传统合成 DMARDs 联合一种生物制剂 DMARDs 或联合一种靶向合成DMARDs 进行治疗。中/高疾病活动度的类风湿关节炎病人，在使用传统合成 DMARDs 的基础上联合小剂量糖皮质激素可快速控制症状。
3.手术治疗 早期可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能。晚期关节功能严重受损时可考虑行人工关节置换术（图 72-11、图 72-12）。
图 72-11 膝关节类风湿关节炎行人工全膝关节置换术后 X 线表现
图 72-12 髋关节类风湿关节炎行人工全髋关节置换术后 X 线表现
