第二节 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致脊柱发生纤维性或骨性强直，并可累及下肢关节，最终发生畸形。

【病因】本病属风湿病范畴，病因尚不清楚，一般认为人类白细胞抗原 HLA-B27与本病相关。

【病理】基本病理改变为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化是继发的修复过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上延伸，累及椎间小关节的滑膜和关节囊以及脊柱周围的软组织，晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背畸形。病变也可同时向下蔓延，累及双侧髋关节，少数也可累及膝关节和踝关节。

【临床表现】本病好发于 16～30 岁的青壮年，男性占 90%，有明显的家族遗传史。早期主要表现为下腰痛、骶髂部不适或疼痛、发僵。晨起或久坐起立时腰部僵硬明显，但活动后减轻。髋关节受累时表现为臀部和腹股沟酸痛不适，疼痛可向下肢放射。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。半数病人以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状。晚期脊柱严重僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，胸椎明显后凸（大于 90°），不能平视，视野仅限于足下（图 72-5）。由于颈椎和腰椎旋转活动受限，侧视时必须转动全身。髋关节受累时行走呈摇摆步态。也有病人病变始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称 Bechterew 病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪和呼吸困难，预后较差。

图 72-5 强直性脊柱炎驼背畸形

【辅助检查】

1.实验室检查  可有血小板升高、血红蛋白降低、血沉增快和C 反应蛋白升高，但也有部分病人的症状较明显而上述指标正常。类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27 阳性率可高达 88%～96%。

2.影像学检查  X 线检查早期表现为骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨硬化。随后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。椎间小关节出现类似改变，周围韧带发生骨化，形成广泛的“骨桥”，称为脊柱“竹节样改变”（图 72-6）。病变晚期累及髋关节和膝关节时可见关节间隙狭窄，最终发生骨性强直（图 72-7）。CT 较 X 线可更清晰地显示骶髂关节结构性改变。MRI 可显示骶髂关节急性炎症性改变及结构改变，能更早地发现 AS病人的骶髂关节病变。

图 72-6 MRI 示脊柱呈竹节样改变

图 72-7 X 线片示髋关节呈骨性强直

【诊断与鉴别诊断】 诊断标准：①腰背痛至少持续 3 个月，活动后疼痛可缓解。②受累脊柱节段各个方向的活动均受限。③胸廓扩展范围小于同年龄、同性别人群正常值。④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如具备第④条和①～③条中的任何 1 条，可诊断为强直性脊柱炎。

主要鉴别诊断：

1.类风湿关节炎  ①强直性脊柱炎男性多发，而类风湿关节炎以女性居多。②强直性脊柱炎均有骶髂关节受累，类风湿关节炎很少有骶髂关节病变。③强直性脊柱炎为全脊柱自下而上受累，而类风湿关节炎只累及颈椎。④强直性脊柱炎外周关节受累以下肢大关节为主，而类风湿关节炎有手部小关节发病。⑤类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为 70%～80%，而强直性脊柱炎病人为阴性。⑥强直性脊柱炎病人以 HLA-B27 阳性居多，而类风湿关节炎则为阴性。

2.髂骨致密性骨炎  多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和晨僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。典型 X 线表现为在髂骨沿骶髂关节中下 2/3 部位有明显的骨硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节间隙狭窄。该病无明显久坐、久卧后疼痛的特点，且非甾体抗炎药治疗效果不如强直性脊柱炎明显。

【治疗】目的是解除疼痛、防止畸形和改善功能。

1.非药物治疗  指导病人充分了解和认识本病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心。鼓励病人进行脊柱和关节活动度训练与牵拉练习，保持恰当姿势，尽量延缓、减轻驼背畸形。戒烟有利于功能预后。

2.药物治疗  非甾体抗炎药（NSAIDs）是控制症状的一线药物，连续使用两种 NSAIDs 治疗效果不佳时，应考虑使用生物制剂改善病情抗风湿药物（DMARDs）。

3.手术治疗  关节强直者可行人工关节置换术，有严重驼背畸形影响生活时，可行脊柱截骨矫形手术。