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骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨和关节内其他组织，包括软骨下骨、滑膜、关节囊等。好发于负重较大的膝关节、髋关节等部位。该病亦称为骨关节病或骨性关节炎。
【病因】原发性骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。其发生、发展是一个长期、慢性、渐进的过程。一般认为是多种致病因素包括机械性因素和生物性因素共同作用所致。年龄是明确的高危因素，主要为中老年人发病。其他因素包括性别、肥胖、遗传、炎症、代谢等，女性发病率高于男性。
继发性骨关节炎可发生于青壮年，多继发于创伤、感染、关节不稳定或先天性疾病等，在局部原有病变基础上继发关节软骨退变。
【病理】最主要的病理变化包括关节软骨变性、磨损、缺失，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成，关节滑膜增生，关节囊和周围韧带增厚挛缩，关节周围肌肉萎缩，最终关节面完全破坏，出现关节畸形。
1.关节软骨 早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而局部发生软化，失去弹性。关节负重活动时软骨磨损，表面变粗糙，并发生碎裂、剥脱，形成关节内游离体，导致软骨下骨质外露（图 72-1）。
图 72-1 膝关节骨关节炎关节镜下软骨病理改变
2.软骨下骨 软骨磨损最严重的中央部位软骨下骨密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小，软骨下骨骨质吸收，出现囊性变，囊壁可有硬化。
3.骨赘形成 在软骨边缘或肌腱附着处，因为血管增生，软骨细胞代谢活跃，通过软骨内成骨而出现骨质增生。
4.滑膜 疾病早期的病理改变为增殖型滑膜炎，表现为滑膜充血、水肿，滑液分泌增多。后期为纤维型滑膜炎，表现为滑液减少，增殖的滑膜被纤维组织条索物替代。
5.关节囊、韧带与肌肉 关节囊和韧带发生纤维变性、增厚，限制关节活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，后期出现肌肉萎缩。
【临床表现】疼痛是最主要的症状，关节活动受限和关节畸形为常见表现。
1.关节疼痛与压痛 初期为轻度或中度间歇性隐痛，休息时缓解，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。后期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
2.关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬，称之为晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时更明显，持续时间一般较短，一般不超过 30 分钟。
3.活动障碍 关节疼痛、肌肉萎缩、软组织挛缩及关节内游离体可引起行走时打软腿或关节交锁、关节不能完全伸直和屈曲。
4.关节畸形 手部骨关节炎关节肿大变形明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard 结节。膝关节可因关节积液和骨赘形成造成关节肿大，甚至出现内翻或外翻畸形。
5.骨擦音（感） 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时可出现骨擦音（感），多见于膝关节。
【辅助检查】
1.实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。滑膜炎症期可出现 C 反应蛋白（CRP）轻度升高和血沉（ESR）轻度加快。
2.影像学检查 X 线检查最常用，表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨赘形成，部分关节内可见游离体，严重者出现关节畸形，如膝内翻（图 72-2）。
图 72-2 膝关节骨关节炎的 X 线表现
【诊断与鉴别诊断】
根据病人的症状、体征和典型 X 线表现，诊断骨关节炎并不困难。
主要鉴别诊断：
1.类风湿关节炎 中青年女性多见，特点为对称性多关节同时受累，常见于双手小关节，尤其是近侧指间关节，亦可累及髋、膝等大关节。晨僵通常超过 1 小时，发作时受累关节肿胀、疼痛、活动受限，缓解后遗留功能障碍或关节畸形。病人多伴有关节外表现，早期常有贫血、消瘦等全身症状，20%～30% 的病人有皮下类风湿结节。实验室检查有血沉加快和 C 反应蛋白升高、类风湿因子阳性等异常。
2.痛风性关节炎 好发于男性，表现为非对称性、急性发作的关节红肿、疼痛、皮温升高，多见于第 1 跖趾关节、踝关节和膝关节。往往与高嘌呤饮食有关，实验室检查可有血尿酸升高，但疼痛急性发作期也可表现为血尿酸正常。
3.强直性脊柱炎 好发于青年男性，早期感双侧骶髂关节及下腰部疼痛，逐渐发展至胸段和颈段脊柱强直，可引起髋、膝关节病变，多为对称性。实验室检查血沉加快，HLA-B27 阳性具有较高的特异性。X 线检查有骶髂关节炎表现，脊柱呈竹节样改变。
4.色素沉着绒毛结节性滑膜炎 好发年龄为 20～30 岁，男女患病率基本相等。常发生于膝关节，多为单侧发病。关节肿胀、疼痛，可扪及质韧的增生滑膜组织。MRI 检查可见增厚的滑膜和增生的绒毛样组织，滑膜由于含铁量高而在 T1和 T2序列中均呈低信号。关节穿刺可见深色或咖啡色血性液体。
【治疗】治疗目的主要是缓解疼痛、改善功能、延缓病程和纠正畸形。
1.基础治疗
（1）健康宣教：减轻体重，减少负重，改变运动方式。避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬坡和爬山。可选择游泳、骑自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动和肌力训练可以改善关节功能。
（2）物理治疗：包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、经皮神经电刺激（TENS）等，可以增加局部血液循环，减轻炎症反应。
（3）行动支持：主要是减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。
（4）支具辅助：根据关节内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以改变负重力线、平衡各关节面的负荷。
2.药物治疗
（1）外用镇痛药：首先可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂等局部外用药，可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。
（2）全身镇痛药：依据给药途径，分为口服药物、针剂和栓剂。主要为非甾体抗炎镇痛药，使用时应注意其消化道、心血管和肾脏副作用。
（3）关节腔注射药物：①注射透明质酸钠可起到润滑关节、保护关节软骨和缓解疼痛的作用。②注射糖皮质激素可以较快缓解疼痛，但可加剧关节软骨退变，从而加速病程，因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。
3.手术治疗 目的主要在于：①消除疼痛；②矫正畸形；③改善功能。
根据病情严重程度可以选择以下手术方式：①关节镜清理术，可以同时摘除游离体，清理退变撕裂的半月板和关节腔内的碎屑组织；②关节力线矫正术，针对膝关节骨关节炎主要有胫骨高位截骨术，近年来我国学者开展的腓骨近端截骨术也有满意的疗效报道；③人工关节置换术，适用于重度骨关节炎病人。膝关节置换术包括单髁置换术、髌股关节置换术和全膝关节置换术（图 72-3）。髋关节选用人工全髋关节置换术（图 72-4）。
图 72-3 膝关节骨关节炎行人工全膝关节置换术后 X 线表现
图 72-4 髋关节骨关节炎行人工全髋关节置换术前后 X 线表现
