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化脓性关节炎（pyogenic arthritis）为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。
【病因】 常见致病菌为金黄色葡萄球菌，约占 85%，其他还有乙型溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病奈瑟球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。
细菌进入关节的途径有：①血源性感染。身体其他部位化脓性病灶内的细菌通过血液循环播散至关节内。②邻近关节的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。③开放性关节损伤发生感染。④医源性感染，如关节手术后感染和关节腔注射药物后感染。本节主要介绍血源性化脓性关节炎。
【病理】化脓性关节炎的病理变化过程可以分为三个阶段，有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。
1.浆液性渗出期 细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。
2.浆液纤维素性渗出期 病变继续发展，渗出物增多且混浊、黏稠，内含大量炎症细胞、脓细胞和纤维蛋白。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，血管通透性明显增加。大量纤维蛋白出现在关节液中，并沉积于关节软骨，影响软骨代谢。白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之分解、断裂、塌陷，出现不同程度的关节软骨破坏，部分病变已不可逆，即使炎症控制后也会出现关节粘连与功能障碍。
3.脓性渗出期 关节腔渗出物已转为明显的脓性，关节软骨广泛破坏，炎症侵犯至软骨下骨，关节周围亦出现蜂窝织炎。此期病变为不可逆性，修复后关节仍有重度粘连甚至发生纤维性或骨性强直（图 70-8），遗留严重关节功能障碍。
图 70-8 膝关节化脓性关节炎病理变化过程示意图
（1）正常 （2）浆液性渗出 （3）关节软骨破坏 （4）关节骨性强直
【临床表现】起病急骤，有寒战、高热等症状，体温可达 39℃以上，小儿甚至出现谵妄与昏迷，病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，病人因剧痛往往拒作任何检查。浅表的关节如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，以使关节囊松弛、关节腔容量增大从而减轻疼痛。膝关节积液时局部表现最为明显，可见髌上囊隆起，浮髌试验可为阳性，张力过高时难以完成浮髌试验。髋关节因周围肌肉丰富，局部红、肿、热不明显，常处于屈曲、外旋、外展位，有时表现为膝关节疼痛。因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透至软组织，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现明显。深部脓肿穿破皮肤后可形成窦道，此时全身与局部炎症表现均迅速缓解，病变转入慢性阶段。
【辅助检查】
1.实验室检查 周围血白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉增快，C 反应蛋白升高。寒战期抽血培养可检出病原菌，同时行药敏试验。关节穿刺抽出关节液，不同病理期关节液外观分别为清亮（浆液性）、混浊（浆液纤维素性）或黄白色（脓性），镜检可见大量白细胞（早期）和脓细胞（后期），涂片行革兰氏染色可见成堆阳性球菌。穿刺液应同时进行细菌培养和药敏试验。
2.影像学检查 X 线平片检查早期可见关节周围软组织肿胀阴影，膝关节侧位片显示髌上囊明显肿胀，关节间隙增宽。随后出现骨质疏松，严重时因关节软骨破坏而出现关节间隙狭窄，软骨下骨骨质破坏呈虫蚀状。后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙严重狭窄，甚至有骨小梁通过形成骨性强直。
【诊断与鉴别诊断】 根据全身与局部症状和体征以及实验室检查，一般不难诊断。X 线表现出现较晚，不能作为早期诊断依据。关节穿刺（图 70-9）和关节液检查对早期诊断很有价值。外周血和关节液细菌培养与药敏试验有助于明确感染细菌和指导抗生素选择。
图 70-9 膝关节穿刺示意图
主要鉴别诊断见下表（表 70-1）。
【治疗】
1.全身治疗 早期足量全程静脉使用敏感抗生素，同时加强全身支持治疗。
2.局部治疗 不同病理阶段选择不同的治疗方法。
（1）关节腔注射抗生素：适用于浆液性渗出期和浆液纤维素性渗出期。关节穿刺抽出积液如尚未化脓，可在抽净积液后注入含抗生素的生理盐水，反复灌洗抽吸。一般每天 1～2 次，直到关节液清亮，镜检正常。如关节液逐渐变清，且局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应立即选择其他方法。
（2）关节腔持续冲洗：适用于浅表大关节如膝关节的浆液纤维素性渗出期。经皮穿刺插入两根塑料管或硅胶管并留置在关节腔内，一根为冲洗管，另一根为引流管，用缝线固定在穿刺孔皮缘以防脱落。每日经冲洗管注入抗生素溶液 2 000～3 000ml，待引流液清亮，培养无细菌生长后可停止冲洗，但引流管仍需继续保留，待局部症状和体征消失，体温和血象正常，再无引流液 3 天后可以拔除引流管。
（3）关节镜手术：适用于浆液纤维素性渗出期和脓性渗出期。在关节镜下清除脓液和脓苔，彻底冲洗关节腔，留置冲洗管和引流管，术后持续冲洗引流。
（4）关节切开引流术：适用于浆液纤维性渗出期和脓性渗出期。直视下清除病灶，术后予以持续冲洗引流。由于关节镜技术广泛普及，此种术式已很少应用。
（5）患肢制动：用皮肤牵引或石膏固定关节于功能位，以减轻疼痛，控制感染扩散，预防挛缩畸形。
（6）后期如存在病理性脱位，可行矫形手术。髋关节强直者可行人工全髋关节置换术（图 70-10）。
图 70-10 髋关节化脓性关节炎晚期强直，行人工全髋关节置换术
