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【发病特点】骨与关节结核（bone and joint tuberculosis）是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称“骨痨”。结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球结核病高发国家之一。
骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数为肺结核，大约占结核病人总数的5%～10%。其中脊柱结核最多见，约占 50% 以上，髋、膝关节结核各占约 15%。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生损伤的部位。发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功能不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者、艾滋病（AIDS）病人等。病人常有自身肺结核病史或家庭结核病史。可发生于任何年龄，男女发病率无明显差别。
【病理】病原菌主要是人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨与关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道（sinus tract），并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍（图 71-1）。
图 71-1 骨与关节结核临床病理发展示意图
（原）原发病灶 （一）单纯骨结核 （二）由骨结核引起的全关节结核 （三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道 （1）单纯滑膜结核 （2）由滑膜结核引起的全关节结核 （3）全关节结核穿破皮肤形成窦道
【临床表现】
1.全身症状 起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显或只有轻微全身结核中毒症状，包括午后低热、乏力、盗汗。典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见于儿童。
2.脊柱结核的临床表现 详见第二节“脊柱结核”。
3.关节结核的临床表现 详见第三节“髋关节结核”、第四节“膝关节结核”。
4.结核性脓肿 结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死（caseous necrosis）组织。由于无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿”（cold abscess）或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动，形成病灶外的脓肿。脓肿向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出，称之为外瘘；也可与空腔内脏器官沟通形成内瘘，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便排出或随尿液排出脓液。寒性脓肿破溃后产生混合性感染时，可出现局部急性炎症反应。若混合感染不能被控制，可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。
5.后遗症 晚期病变静止后可产生各种后遗症，如：①关节功能障碍，如关节强直；②畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；③双下肢不等长等。
【实验室检查】
1.血液学 血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约 10% 病人有白细胞计数升高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C 反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故 CRP 亦可用于诊断结核活动性及判断临床疗效。
2.细菌学
（1）涂片抗酸染色镜检：涂片抗酸染色镜检可以对骨或关节结核脓液标本中的抗酸杆菌进行快速检测，是诊断骨与关节结核最为经典的检测方法。其优点是简单、快速、价廉。缺点：灵敏度低，特异度差。
（2）结核分枝杆菌培养：结核分枝杆菌培养阳性是骨与关节结核诊断的重要指标，但由于结核分枝杆菌生长缓慢的习性，通常需要 4～8 周才能出结果，而且阳性率只有 30%～50%，耗时长，阳性率低，临床应用越来越少。
3.免疫学 是用结核分枝杆菌的菌体成分制成抗原或抗体，检查病人血清中的结核抗体或抗原，具有检查速度快、操作简单、灵敏度和特异度均较高等特点。
（1）结核菌素试验：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验是基于Ⅳ型变态反应原理。其灵敏度和特异度低，试验结果不能简单用于确诊或排除结核。强阳性者对成人有助于支持结核病的诊断；或考虑为近期有结核感染，但尚未发病；对儿童特别是 1 岁以下儿童，可作为结核诊断的依据。
（2）T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：为近年来用于诊断骨与关节结核的一项新技术，由酶联免疫斑点试验进一步发展而来。采用外周血标本，检测结核感染者体内特异的效应 T 淋巴细胞，具有较高的灵敏度和特异度，但有一定的假阳性率。
（3）血清结核抗体：结核抗体存在于各种体液标本中，血清结核抗体检测法具有重复性好、简单快捷、费用低、灵敏度和特异度也较高等优点，已成为结核病常用的辅助诊断手段之一。
4.分子生物学 结核分枝杆菌基因（DNA）检测技术，可以直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏的检测，具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等优点。
（1）荧光定量 PCR（FQ-PCR）：是一种新的核酸定量技术，相比于常规的 PCR 技术，不仅实现了从定性到定量的飞跃，而且特异度更强，重复性更好，自动化程度更高。
（2）利福平耐药实时荧光定量核酸扩增（Xpert MTB/RIF）：是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前世界卫生组织（WHO）推荐的用于肺外结核和利福平耐药的诊断方法。
（3）环介导等温扩增（LAMP）：LAMP 是一种独特的核酸（DNA）扩增方法，操作方法简单，具有极高的特异度，是一种快速诊断结核病的方法，也是世界卫生组织（WHO）推荐的结核病诊断方法。
【病理检查】 病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查见到典型结核性肉芽肿，且通过涂片镜检或其他细菌学检查证据证明为结核分枝杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。
【影像学检查】
1.X 线检查 对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病 6～8 周后才有普通 X 线片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
2.CT 呈现二维或三维图像，可提供比普通 X 线片更多的信息。可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在 CT 引导下穿刺抽脓和活检。
3.MRI 在结核炎症浸润阶段即可显示异常信号，比其他检查方法更为灵敏，有助于早期诊断。较 X 线和 CT 可以更清晰显示病灶范围、软组织异常、骨质破坏、椎间盘受累、椎管内脊髓神经受压程度。在与脊柱肿瘤、感染、骨折、退变等疾病的鉴别诊断方面有重要价值。
4.超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可在超声定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌
培养。
5.关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
【治疗】应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。
（一）全身治疗
1.支持治疗 注意休息，避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。
2.抗结核药物治疗 骨与关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。
目前常用的抗结核药物为：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。目前的药物抗结核治疗方案包括应用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的强化治疗阶段以及应用三联抗结核药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）的持续治疗阶段。异烟肼与利福平为首选药物。由于链霉素对第Ⅷ对脑神经毒性作用强烈，现已不将其作为首选药物。
肺外结核的疗程一般为 12 个月，对于骨与关节结核抗结核药物治疗周期，我国专家共识为：儿童一般不少于 12 个月，成人 12～18 个月，必要时可延长至 18～24 个月。抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝、肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理。乙胺丁醇儿童需慎用。近年来发现喹诺酮类抗生素对人型结核分枝杆菌具有明显抑制作用。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨与关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访等方面进行判断。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3 次血沉检查都正常；④影像学表现为脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已 1 年，仍能保持上述 4 项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
耐药结核化疗方案的制订，原则上需以药敏试验结果及既往用药史为基础。根据 2020 年 WHO耐药结核治疗指南抗结核药物分组，推荐使用 18 个月以上的长疗程方案。
（二）局部治疗
1.局部制动 有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗同时局部制动疗效更好。
2.局部注射 局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟肼，剂量为 100～200mg，每周注射 1～2 次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。
3.手术治疗
（1）脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合性感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以作寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来很多困难。
（2）病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下作病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。病灶清除术的手术适应证：①经规范抗结核药物治疗症状无缓解，病变仍有进展；②有明显的死骨和较大脓肿形成；③窦道流脓经久不愈；④脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压表现或严重后凸畸形等。手术禁忌证：①伴有其他脏器活动期结核者；②病情危重、全身状态差者；③合并其他疾病而不能耐受手术者。由于手术有可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前要规范应用抗结核药物治疗 2～4 周。术后要继续完成规范化疗全疗程。
（3）其他手术：①融合术，用于关节纤维性强直、挛缩或不稳定者；②截骨术，用以矫正关节、脊柱畸形；③人工关节置换术，用于关节功能丧失者，可以改善关节功能，但要严格把握适应证；④椎管减压术，用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫者；⑤植骨融合内固定术，用于骨质破坏严重，脊柱不稳定者等。
