二、慢性化脓性骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎是由未能有效控制的急性化脓性骨髓炎演变而来，全身症状大多消失，症状一般限于局部，引流不畅急性发作时可有全身表现。可以反复发作，甚至数年或数十年迁延不愈。

【病理】主要病理特点为：①死骨和死腔内充满坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源。②纤维瘢痕化。由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。③包壳。骨膜反复向周围生长形成板层状的骨包壳，包壳内有多处开口，称瘘孔，向内与死腔相通，向外与窦道相通。④窦道流脓。脓液经窦道口排出后，炎症可暂时缓解，窦道口闭合。表面皮肤菲薄，极易破损，当死腔内脓液积聚后可再次穿破，如此反复发作，表皮内陷深入窦道内，窦道壁形成大量炎性纤维瘢痕，窦道口周围皮肤色素沉着，极少数病例发生鳞状上皮癌。

【临床表现】病变静止期往往无症状，可有局部肿胀，表面皮肤粗糙、色素沉着，肢体增粗变形，周围肌肉萎缩。极少数有肢体短缩、关节挛缩或僵硬。如有窦道未闭合，偶有小块死骨排出。急性发作时可有全身中毒症状，局部疼痛，皮肤发红、发热，肿胀加重，压痛明显。已经闭合的窦道再次破溃，流出脓液和死骨。

【辅助检查】实验室检查一般无特殊异常发现。X 线片可显示骨膜和骨皮质增厚，骨密度增高。最典型的表现为密度增高的死骨，边缘不规则，其周围有透光带，为死腔，新生骨形成硬化的包壳将死骨包裹。骨干形态变粗、不规则，甚至弯曲变形，骨皮质密度不均，骨小梁失去正常排列，骨髓腔狭窄甚至消失（图 70-6）。

图 70-6 慢性骨髓炎病变示意图与 X 线表现

【诊断】根据病史、症状和体征较易诊断本病，特别是曾有窦道排出死骨者更易明确。拍摄 X线平片可以明确有无死骨并了解其形状、数量、大小、部位以及包壳生长情况。

【治疗】以手术治疗为主，原则是清除死骨和炎性肉芽组织、消灭死腔、切除窦道和根除感染源。

1.手术指征  有死骨形成、死腔及窦道流脓。

2.手术禁忌证

（1）慢性骨髓炎急性发作期，不宜行病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。

（2）有大块死骨但包壳尚未充分形成者，过早手术摘除大块死骨会造成长段骨缺损，容易发生病理性骨折。

3.手术方法  手术前应取窦道流出液行细菌培养和药敏试验，并于术前 2 日开始全身应用抗生素，以使手术部位组织有足够的抗生素浓度。

（1）清除病灶：显露病灶后取出全部死骨，清理脓液，切除坏死组织、肉芽组织和瘢痕组织，直到组织新鲜并有出血为止。为彻底切除窦道，可在手术前晚将小导管插入窦道内，注入亚甲蓝染色作为标记。如骨髓腔已闭塞，应凿去封闭髓腔的硬化骨，改善血液循环。

（2）消灭死腔：①碟形手术，也称 Orr 手术。凿去骨死腔潜行边缘，成为一口大底小的碟形，使周围软组织向碟形腔内填充，以消灭死腔。②肌瓣填塞：利用邻近肌瓣或带血管蒂的转位肌瓣填塞骨死腔，因肌肉血液循环丰富，与死腔壁愈合后可改善骨的血运。③抗生素骨水泥珠链填塞：将含敏感抗生素的骨水泥制成串珠放在死腔内，随着死腔底部新鲜肉芽生长填塞死腔的进程，逐步抽出串珠。近年来临床上开始应用一些新型材料如可降解生物材料替代骨水泥。

（3）冲洗引流：于死腔中放置一根冲洗管和一根引流管，术后持续冲洗和彻底引流。

（4）病段切除：非重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病变部分整段切除。

（5）闭合伤口：伤口应争取一期缝合。但切除窦道后常因皮肤缺损而难以闭合，伤口较大者，应使用由湿到干的敷料覆盖，2～3 日更换一次，待其下方新鲜肉芽组织生长填平伤口时，再用游离皮片覆盖创面。也可应用局部肌皮瓣、带蒂皮瓣、肌皮瓣转移或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣闭合伤口。