一、急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎多发生于儿童和青少年，以骨质破坏与吸收为主。最常发生于胫骨近端和股骨远端，胫骨远端、肱骨近端、髂骨等部位也可发生。

【病因】最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，约占 75%，其次是乙型溶血性链球菌和革兰氏阴性杆菌。致病菌先在身体其他部位形成感染灶，一般位于皮肤或黏膜，如疖、痈、扁桃体炎或中耳炎等。原发病灶处理不及时、不正确或机体抵抗力下降、营养不良、疲劳等情况下，细菌进入血液循环，发生菌血症甚至脓毒症。菌栓进入骨滋养动脉后滞留于长骨干骺端的毛细血管内，这是因为该处血流缓慢。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲，形成血管袢，血流丰富且缓慢，细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位（图 70-1）。局部外伤后组织损伤、出血可能是本病诱因。

图 70-1 急性化脓性骨髓炎好发于儿童长骨干骺端示意图

【病理】病理变化主要表现为脓肿、骨质破坏和骨膜下新生骨。大量菌栓停滞在长骨干骺端，阻塞小血管，迅速发生骨质破坏，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌，与坏死的骨组织以及渗出物等形成脓肿并逐渐增大，骨内压力逐渐增高。脓肿不断扩大，直到与邻近脓肿会合成为更大的脓肿，并向不同方向蔓延。

1.向骨髓腔蔓延  由于儿童骨骺板抗感染力较强，脓液和细菌不易通过，所以多流入骨髓腔。

2.突破干骺端皮质骨  脓液可沿哈弗斯管蔓延至骨膜下层，形成骨膜下脓肿，甚至穿破骨膜、软组织和皮肤，排出体外，形成窦道。骨质浸泡在脓液中失去血供，最终成为死骨。在死骨形成过程中，相邻的骨膜因炎性充血和脓液刺激而产生新骨，形成“骨性包壳”包裹骨干或死骨，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。小块死骨可以被肉芽组织吸收，或被吞噬细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内（图 70-2）。这是一个连续的病理过程，出现死骨、死腔、窦道和包壳，就意味着进入了慢性阶段。

图 70-2 急性化脓性骨髓炎病理变化过程

（1）正常 （2）局限性脓肿 （3）脓液穿入骨膜下形成骨膜下脓肿 （4）骨膜下脓肿逐渐增大，穿破骨膜流入软组织，并有死骨和包壳形成

3.进入关节  由于儿童骨骺板的屏障作用，直接蔓延而发生化脓性关节炎的机会甚少。但小儿股骨干骺端位于髋关节囊内，脓液可以直接穿破骨皮质进入关节腔导致髋关节化脓性关节炎（图 70-3）。

图 70-3 脓液进入关节腔导致化脓性关节炎示意图

【临床表现】典型的全身症状包括畏寒、高热、恶心、精神不振。起病急，先有寒战，继而高热至 39℃以上。小儿可有躁动不安、呕吐与惊厥，严重者可出现昏迷或休克。往往难以明确原发感染灶，儿童发病前多有外伤史。

患肢局部早期剧痛，周围肌痉挛，因疼痛而抗拒主动与被动活动。局部皮温增高，肿胀起初并不明显，关节半屈曲位，患处有深压痛。数天后局部出现肿胀，压痛加剧，提示已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后疼痛反而减轻，但局部红、肿、热更明显，轻触即有压痛。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着骨髓腔蔓延，肿胀与疼痛范围也会逐渐扩大。如病灶波及整个骨干，骨质广泛破坏后有可能发生病理性骨折。

自然病程一般持续 3～4 周，脓肿穿破骨膜后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，疾病转入慢性阶段。

【辅助检查】

1.实验室检查  ①白细胞计数增高，中性粒细胞比例可超过 90%；②血沉增快；③C 反应蛋白（CRP）升高，比血沉更灵敏；④血培养可以明确致病菌，但有时难以培养成功，特别是已经使用过抗生素者。在寒战高热期抽血培养或者初诊时连续培养 3 次（每 2 小时一次），可以提高血培养成功率。血培养明确致病菌的同时行药敏试验，以指导抗生素选择。

2.影像学检查  X 线平片检查在起病 14 天内往往无异常发现。典型 X 线表现有：①软组织肿胀阴影。②不规则的虫蚀样骨质破坏，骨小梁模糊、消失。骨质破坏可达骨干大部分或全部，甚至骨皮质中断，出现病理性骨折。③骨膜反应：骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。CT 检查有助于评价骨膜下脓肿、软组织脓肿以及骨破坏的具体部位和范围。MRI 检查可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能明确病灶范围、水肿程度和有无脓肿形成。

3.局部分层穿刺  用带内芯的穿刺针在压痛最明显处缓慢穿刺，边进针边抽吸，如未抽吸到液体则继续逐层深入，直至穿透骨膜和干骺端薄层皮质骨，抽出混浊液体或血性液体均应作涂片检查，涂片发现脓细胞或细菌即可明确诊断，同时还应作细菌培养与药敏试验。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据  ①全身中毒症状如高热寒战，局部持续剧痛，患肢不愿活动，皮肤发红、肿胀、皮温高，有深压痛；②白细胞计数增高，中性粒细胞比例升高，血沉增快，C 反应蛋白升高，血培养可能发现致病菌；③分层穿刺见脓液和炎性分泌物，涂片阳性；④X 线平片发现骨质破坏、骨膜反应，因 X 线表现多在起病 2 周后出现，故不能作为早期诊断依据。

2.主要鉴别诊断

（1）急性蜂窝织炎和深部脓肿：①全身症状不相同。急性骨髓炎脓毒症症状重，急性蜂窝织炎和深部脓肿一般没有全身症状。②部位不一致。急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿不常见于此处。③体征不一样。急性骨髓炎压痛部位深，早期表面红肿不明显，而软组织感染局部表面炎症反应明显。如鉴别困难，可行 MRI 检查。

（2）骨肉瘤和尤因肉瘤：部分恶性骨肿瘤也可有发热和骨膜反应，但起病不急骤，病变部位以骨干居多，特别是尤因肉瘤。患处表面血管怒张并可摸到肿块。必要时行活组织检查以资鉴别。

【治疗】急性化脓性骨髓炎一经诊断，应及时予以全身治疗和局部治疗，以免演变为慢性骨

髓炎。

1.全身治疗  包括支持治疗和抗生素治疗。全身支持治疗的目的是提高机体免疫力。可少量多次输新鲜血或球蛋白，给予高蛋白、高维生素饮食，高热时可应用物理降温，并注意保持水、电解质平衡，纠正酸中毒。抗生素治疗的原则是早期、联合、足量、全程，一旦考虑急性化脓性骨髓炎，应立即开始足量抗生素治疗，细菌培养和药敏试验结果出来之前，应联合使用抗生素，一种针对革兰氏阳性球菌，另一种则为广谱抗生素，后期根据药敏试验结果调整为敏感抗生素。一般要持续使用到症状和体征消失、血象正常及手术引流液清亮。

2.局部治疗  包括患肢制动和手术治疗。患肢用石膏托或皮肤牵引制动，有利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。手术目的包括：①引流脓液，减轻脓毒症症状。②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，手术方法包括钻孔引流术（图 70-4）或开窗减压引流术（图70-5）。在干骺端压痛最明显处作纵行切口，切开骨膜，排出骨膜下脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜 2cm，范围不宜太大，在干骺端钻孔数个，或将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分皮质骨，形成一“骨窗”，反复冲洗后放置冲洗管和引流管各一根，以持续冲洗引流，冲洗液可以加入敏感抗生素。

图 70-4 胫骨近端干骺端钻孔引流术示意图

图 70-5 开窗减压引流术示意图