二、腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis）是一种临床综合征，普遍认可的定义是指除外导致腰椎管狭窄的独立的临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。依据其病因可分先天性、发育性和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致的椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄。

【病因和病理】 腰椎管的形状在不同的节段有所不同。在成人 L_1～2节段为卵圆形，而 L_3～5节段多为三角形或三叶草形。腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带出现皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，神经根或马尾神经受压。同时椎管内静脉丛回流障碍，可引起神经缺血。压迫时间越长，神经功能的损害越重。但有些生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，亦可无神经症状。

依据腰椎管狭窄的部位分为中央型椎管狭窄、神经根管狭窄和侧隐窝狭窄。

【临床表现】由于腰椎管狭窄多为退行性椎管狭窄，故发病年龄多为中老年。病人往往有腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重。有时伴有感觉异常。病人活动行走后除了有疼痛、麻木的症状外，亦可因步行距离增加而感小腿乏力，此类症状可因休息、下蹲而缓解，再度行走活动又复出现，称之为神经源性间歇性跛行。

体格检查时往往表现为症状重、体征轻。通常腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出现神经根受压的体征，严重时引起马尾神经压迫症，导致括约肌功能障碍。

【影像学检查】X 线平片示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反常。腰椎 CT 轴位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、内聚（图 69-11）。腰椎 MRI T₁像可示多个椎间盘突出，T₂像示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄。

图 69-11 CT 示腰椎椎狭窄（关节突关节增生、内聚）

【鉴别诊断】

1.腰椎间盘突出症  腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别点在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT 检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出症的情况。

2.腰椎关节突关节综合征  此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间歇性跛行。影像学检查无特殊征象。

3.腰背肌筋膜炎  可因劳累、活动出汗后受凉或上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌。影像学检查示正常。

【治疗】腰椎管狭窄症病人症状轻时可行非手术治疗，卧床休息可有效缓解下腰痛；物理治疗和非甾体抗炎药可缓解症状。经非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查显示椎管狭窄严重者，则行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术。