一、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。

【病因】

1.椎间盘退变是根本原因  腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。

2.损伤  积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系。驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，以及从事重体力劳动者，因过度负荷，均易发生椎间盘早期退变。急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素。

3.妊娠  妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。

4.遗传因素  小于 20 岁的青少年病人中约 32% 有阳性家族史。

5.发育异常  腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使下腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害。

【病理和发病机制】椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，因而极易发生退变。

椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，Ⅰ型胶原增加而Ⅱ型胶原减少，髓核中出现Ⅰ型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的 90% 下降到 30 岁的 70%，至老年保持较稳定的状态。

关于椎间盘突出产生腰腿痛的机制，目前还存有争议，看法比较一致的理论有以下两种。①机械性压迫：一般认为，神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，突出的大小直接影响疼痛的程度。但此理论不能解释临床上很多现象。②炎症反应：突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因。

腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可作如下分型。

（1）膨出型：纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

（2）突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型有的需手术治疗。

（3）脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗。

（4）游离型：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离。需手术治疗。

（5）Schmorl 结节及经骨突出型：前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

【临床表现】腰椎间盘突出症常见于 20～50 岁的病人，男女比例约（4～6）∶1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。

1.症状

（1）腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。

（2）坐骨神经痛：由于 95% 左右的椎间盘突出症发生在腰 4～腰 5 及腰 5～骶 1 间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而加剧。在高位椎间盘突出时（腰 2～腰 3，腰 3～腰 4），椎间盘可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。

（3）马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出症可压迫马尾神经，出现大小便功能障碍和鞍区感觉异常。急性发病时应作为急诊手术的指征。

2.体征

（1）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛（图 69-7）。

图 69-7 姿势性脊柱侧凸与缓解神经根受压的关系

（1）椎间盘突出在神经根腋部时 （2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 （3）椎间盘突出在神经根外侧时 （4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解

（2）腰部活动受限：几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。

（3）压痛及骶棘肌痉挛：大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁 1cm 处有沿坐骨神经的放射痛。约 1/3 病人有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

（4）直腿抬高试验及加强试验：病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有 4mm 的滑动度，下肢抬高到 60°～70° 始感腘窝不适。本症病人神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在 60° 以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背伸踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性（图 69-8）。

图 69-8 直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线）

（5）神经系统表现

1）感觉异常：多数病人有感觉异常。腰 5 神经根受累者，小腿外侧和足背的痛、触觉减退；骶 1 神经根受压时，外踝附近及足外侧的痛、触觉减退（表 69-2）。

2）肌力下降：若神经受压严重或时间较长，病人可有肌力下降。腰 5 神经根受累时，足 趾背伸肌肌力下降；骶 1 神经根受累时，足跖屈肌肌力减弱。

3）反射异常：根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶 1 神经根受累；骶 3～骶 5 马尾神经受压，则表现为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

3.影像学及其他检查

（1）X 线平片：通常作为常规检查。一般摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳，可以加摄屈、伸动力位片和双斜位片。腰椎间盘突出症的病人，腰椎 X 线平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧凸，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在X 线平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大和硬化等退变的表现。

（2）造影检查：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及其程度。

由于这些方法为有创操作，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前在临床应用较少，在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。

（3）CT：能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在 CT 上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等（图 69-9）。CT 还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。

图 69-9 CT 横断面图像显示腰椎间盘突出

（4）MRI：能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出症的诊断有极大帮助。MRI 可以用于全面地观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置（图 69-10），并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。在读片时需注意矢状位片和横轴位片要对比观察，方能准确定位。

图 69-10 腰 4～腰 5 椎间盘突出的 MRI矢状位（1）及横轴位（2）MRI 示腰 4～腰 5 较大的椎间盘突出，压迫硬膜囊。

（5）其他：肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出症的诊断，并可以推断神经受损的节段。

【诊断】典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征以及在 X 线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变，即可作出初步诊断，结合 X 线、CT、MRI 等方法，能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断。需注意的是，对仅有 CT、MRI 表现而无临床表现者，不应诊断本病。

【鉴别诊断】

1.腰肌劳损  中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关。无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现。痛点局部封闭有良好的效果。

2.第三腰椎横突综合征  主要表现为腰痛，少数可沿骶棘肌向下放射。检查见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累体征。局部封闭有很好的近期疗效。

3.梨状肌综合征  坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行，如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可以在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重常与活动有关，休息可明显缓解。查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时，可诱发症状。

4.腰椎管狭窄症  椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变。临床上以腰痛、马尾神经或腰神经根受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。主诉症状多而阳性体征少。结合 CT 和 MRI 检查可明确诊断。

5.腰椎滑脱与椎弓峡部裂  表现为下腰痛，滑脱较重时可产生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部侧位片可以了解滑脱的程度，斜位片可以了解有无峡部裂。MRI 检查可明确脊髓和神经受压情况。

6.腰椎结核  有结核病史或接触史。常有午后低热、乏力等全身中毒症状，血沉快。X 线片上有明显的骨破坏，受累的椎体间隙变窄，病灶旁有寒性脓肿阴影。

7.脊柱肿瘤  病人腰痛呈进行性加重，平卧不能减轻。恶性肿瘤有贫血和恶病质，血沉快，碱性或酸性磷酸酶升高。X 线片显示骨破坏，CT 和 MRI 均可与椎间盘突出症相鉴别。

8.椎管内肿瘤  发病较慢，但呈进行性加重。首先出现足部的麻木并自下而上发展，感觉、运动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区。括约肌功能障碍逐渐出现并加重。脑脊液检查及 MRI检查可鉴别。

9.盆腔疾病  早期盆腔的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现时，可刺激腰骶神经根而出现腰骶部疼痛，或伴有下肢痛。超声、CT 和 MRI 等检查可以协助诊断。

10.下肢血管病变  单纯腿痛的病人须注意与血管病变相鉴别。检查时注意肢体的皮温、皮色、血管搏动等情况，必要时行多普勒超声或 DSA 检查明确诊断。

【治疗】

1.非手术治疗

（1）适应证：①初次发病，病程较短的病人；②休息以后症状可以自行缓解者；③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能施行手术者；④不同意手术者。

（2）治疗方法：①卧床休息，一般严格卧床 3 周，戴腰围逐步下地活动；②非甾体抗炎药；③牵引疗法，骨盆牵引最常用；④理疗。

2.手术治疗

（1）适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；②中央型突出有马尾神经综合征、括约肌功能障碍者，应进行急诊手术；③有明显的神经受累表现者。

（2）手术方法：①传统开放手术，包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术以及椎板开窗髓核摘除术。②显微外科腰椎间盘摘除术：利用显微镜辅助手术，行椎间盘摘除。③微创椎间盘摘除手术：最初有经皮髓核切吸术，随着技术的发展，后来出现微创内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED），以及经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）、单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）下椎间盘切除术等。近年来以 PELD 为代表的经皮脊柱内镜技术发展迅速，因其损伤小、恢复快等优点，在临床上的应用越来越广泛。④人工椎间盘置换术：其手术适应证尚存在争议，选择此手术须谨慎。