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股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）为股骨头血供中断或受损，使骨细胞及骨髓成分死亡，引起骨组织坏死及随后发生的修复共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病，是骨科常见难治性疾病之一。
【病因】股骨头坏死最核心的发病机制是缺血，从而导致后续的病理变化。股骨头、颈的血供共有四个来源，即旋股内、外侧动脉与闭孔动脉、股骨滋养动脉。除小部分通过股骨头的圆韧带外，大部分从关节囊进入，其中旋股内侧动脉最为重要（图 68-1）。
图 68-1 股骨头、颈的血供
股骨头坏死的病因可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性因素主要包括股骨头、颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）等。在我国，非创伤性因素主要为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白 C 病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫性疾病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、妊娠等可增加发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。
【病理】病理形态学上分为血运变化早期、中期和晚期。
血运变化早期（静脉淤滞期）：此时血供受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50% 且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；在致病因素的影响下，骨髓干细胞逐渐分化为肥大脂肪细胞；小静脉出现血栓、静脉扩张、静脉窦充血、间质水肿，因血液回流不畅而造成骨内静脉淤滞和高压。
血运变化中期（动脉缺血期）：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管的受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉供血不足，进而进入动脉缺血状态。此期表现出软骨下骨折，坏死区域扩大，局部囊性变，部分股骨头区域出现塌陷，坏死骨组织进入修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。
血运变化晚期（动脉闭塞期）：动脉血管内皮增生增厚，管腔狭窄，甚至完全闭塞；股骨头塌陷的范围和程度加大，表现为髋关节骨关节炎。
上述表现多为非创伤性股骨头坏死的病理变化。而创伤性股骨头坏死在创伤初期就出现动、静脉血运受阻或中断，在病理表现上进入缺血状态，逐渐出现血运变化中期相似的组织学改变，并可发展到血运变化晚期。
沿股骨头的冠状面做一切面，显微镜下典型的可分为以下五层：关节软骨层、坏死骨组织层、肉芽组织层、新生骨层和正常组织层（图 68-2）。
图 68-2 坏死股骨头的冠状面
【临床表现和诊断】
1.临床表现 非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占 50%～80%。早期多为腹股沟、臀部和髋部的疼痛，偶伴有膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，如果是双侧病变，可呈交替性疼痛。股骨头坏死早期可无临床症状，常通过拍摄 X 线片而发现。典型体征为腹股沟区深压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验（Patrick’s sign）阳性，体格检查还可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显。
本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细全面地询问外伤史、生活习惯、职业、既往病史和用药史等。
2.诊断
（1）X 线平片：在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代的作用。股骨头血液供应中断后 12 小时骨细胞即坏死，但在 X 线平片上看到股骨头密度改变至少需要 2 个月或更长时间。X 线平片体位主要包括正位及蛙式侧位，蛙式侧位可补充显示正位片的重叠部分。早期表现为硬化、囊性变及“新月征”，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎的表现。
（2）CT：可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，并可显示病变延伸范围，从而为治疗方案的选择提供帮助。CT 较 X 线平片显示股骨头坏死更为灵敏，但不如放射性核素扫描及 MRI灵敏。
（3）MRI：是一种有效的早期无创诊断方法。大多表现为股骨头前上部异常信号：T1WI 为条带状低信号；T2WI 为低信号或内高、外低两条并行信号影，即双线征（double-line sign）。双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致（图 68-3）。邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液。
图 68-3 股骨头坏死的MRI表现
（4）放射性核素扫描：股骨头急性期骨扫描［99mTc-MDP（锝标记亚甲基二膦酸盐）、99mTc-DPD（锝标记二羧基丙烷二磷酸盐）等］坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）或许能提高对股骨头坏死诊断的灵敏度。PET 可能比 MRI 和 SPECT 更早地发现股骨头坏死征象，并预测坏死进展。
（5）组织学检查：很大程度上已被 MRI 取代，为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。可见骨细胞空陷窝多于 50% 且累及毗邻的多根骨小梁，骨髓坏死。
【临床分期】目前已存在很多股骨头坏死的分期系统，国际骨循环研究协会（Association
Research Circulation Osseous，ARCO）2019 年制定的分期系统如下。
1期：X 线平片正常，MRI 有异常，带状低信号包绕坏死区，骨扫描可见一冷区。
2期：X 线平片、MRI 均有异常，X 线片或 CT 可见骨硬化、局部骨质疏松或囊性变，但无证据显示软骨下骨折、坏死部分骨折或股骨头关节面变平。
3期：X 线平片或 CT 可见软骨下骨折、坏死部分骨折和/或股骨头关节面变平。根据股骨头塌陷程度分为 3A（股骨头塌陷≤2mm）和 3B（股骨头塌陷＞2mm）。
4期：X 线平片可见髋关节骨关节炎伴关节间隙狭窄，髋臼改变及关节破坏。
【治疗】股骨头坏死治疗方案的选择应根据 MRI、股骨头坏死血运变化、坏死分期、关节功能及病人年龄、职业、日常活动水平等因素综合考虑。
1.非手术治疗
（1）保护性负重：病变侧应严格避免负重，可扶拐、用助行器行走以减少股骨头承重，但不提倡使用轮椅。
（2）药物治疗：常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如膦酸盐类药物以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。
（3）中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。对高危人群及早期股骨头坏死病人，建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；配合保髋手术使用，可提高保髋手术效果。
（4）物理治疗：包括体外冲击波、电磁场、高压氧等治疗。
2.手术治疗
（1）髓芯减压术：可降低骨内压、减轻疼痛、改善静脉回流，有助于血管长入。
（2）带血管蒂骨移植：常用带血管蒂髂骨、腓骨移植，结合显微手术操作，适用于股骨头无塌陷或轻度塌陷者。
（3）截骨术：目的是将坏死区移出股骨头负重区，常见的术式为经转子间旋转截骨术及其改良术式。
（4）人工关节置换术：对于髋臼和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者可考虑行全髋关节置换术。
