五、粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis）又称肩周炎、冻结肩、五十肩等。可为原发性（或特发性）疾病，但也与其他疾病有关。

【病因】

1.肩部原因  ①大多发生在 50 岁左右，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱；②长期过度活动、姿势不良等，产生慢性损伤是激发因素；③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当。

2.肩外因素  颈椎病或心、肺、胆道疾病导致肩部牵涉痛，原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为粘连性肩关节囊炎。糖尿病病人发生冻结肩的风险更大，患病率为10%～20%。冻结肩也与甲状腺疾病、长期制动、脑卒中和自身免疫性疾病有关。

【病理】肌肉和肌腱、滑囊以及关节囊发生慢性损伤和炎症。成纤维细胞和成肌细胞增生、Ⅰ型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化；此外，滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、

狭窄。喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。

【临床特点】

1.本病有自限性，一般在 6～24 个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平。

2.本病多为中老年患病，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。

3.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋外展和内旋后伸最重（图 67-18）。逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。随着病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头和反手触摸背部。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期病人尚能指出明确的痛点，后期疼痛范围扩大。

图 67-18 粘连性肩关节囊炎时的外展姿势实为躯干代偿侧弯

4.影像学  X 线平片见肩关节结构正常，可有不同程度的骨质疏松。MRI 见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出。MRI 对鉴别诊断意义较大。

【鉴别诊断】

1.肩袖损伤  ①60 岁以上老年人，肩颈痛，肩关节无力；②被动活动范围基本正常；③有疼痛弧；④落臂征阳性；⑤超声、MRI 有肩袖撕裂的特征性表现。

2.肩峰下撞击综合征  ①肩外侧痛（夜间痛）；②外展、上举障碍；③X 线片显示肩峰、肱骨大结节硬化，骨赘形成；④超声、MRI 排除肩袖损伤。

3.肩关节不稳  ①外伤史（骨折脱位）。②肩周痛、无力。③影像学检查：可见肱骨头或关节盂部分缺失。④关节镜可见骨或关节囊损伤征。

4.颈椎病  ①有神经根刺激症状；②肩关节被动活动大致正常且无痛；③X 线斜位片可见相应椎间孔狭窄；④肌电图提示神经根性损伤。

5.其他  ①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；③锁骨外端骨折，锁骨钩钢板使用后；④胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾病。

【治疗】目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。

1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。

3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。

4.无论病程长短、症状轻重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。

5.对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。

6.肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。