一、腰腿痛

腰腿痛是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状。腰腿痛临床表现多样，病程长，治疗困难；研究其病因，注重预防，具有重要的临床意义。腰腿痛仅仅是一组临床症状，治疗的关键是明确致痛原因，并做好鉴别诊断，且应注意病人心理因素的影响。

【解剖生理】

1.脊柱腰段呈生理性前凸，而骶段则后凸。脊柱是身体的支柱，在矢状位上呈 S 形，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。

2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵和后纵韧带、黄韧带、棘上和棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定性及平衡受到破坏而产生症状。

3.椎间盘由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨终板及髓核无血管和神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复。

4.不同姿势下腰椎间盘受力不同。以站立位脊柱负荷为 100% 计算，在坐位增加到 150%，而站立前屈位为 210%，坐位前屈位达 270%。用腰围支具后可减少负荷约 30%，说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿痛。

5.腰椎管狭窄症或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。

6.劳损与脊柱的生物力学密切相关。Denis 和 Ferguson 提出了脊柱三柱理论，认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并非取决于后方韧带复合结构。他们将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘的前 2/3；中柱：后纵韧带、椎体和椎间盘的后 1/3；后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。前柱为压力侧，后柱为张力侧（图 67-1）。腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带及骨膜的慢性损伤皆因腰部在活动时其位置较低，所承受应力较大。三柱理论有利于对脊柱生物力学的理解。

图 67-1 脊柱三柱区域

【病因和分类】腰腿痛的病因目前尚无全面、准确的分类方法，常见原因见表 67-1。

【疼痛性质及压痛点】

1.疼痛性质

（1）局部疼痛：由病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉药行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。

（2）牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一、二级神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。

（3）放射痛：神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。

2.压痛点  病人在俯卧位、放松肌肉后易明确压痛点。表浅组织疾病的压痛点常有特定的部位，例如：棘上或棘间韧带劳损的压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第 3 腰椎横突综合征的压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外 1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等（图 67-2）。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。

图 67-2 腰痛的常见压痛点

1. 肋脊角 2. 第 3 腰椎横突尖 3. 骶棘肌 4.腰5～骶 1 棘突间 5. 骶髂关节上部 6. 臀肌髂嵴起点 7. 臀上皮神经

【治疗】

1.非手术治疗  绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。

（1）卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具。避免一切损伤性因素。

（2）腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，可延缓脊柱退变。

（3）牵引、理疗、推拿和按摩。适当牵引等方法可松弛痉挛的骶棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激。禁止暴力按摩。

（4）适当使用非甾体抗炎药。

2.手术治疗  腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效后，可考虑手术治疗。