第二节 上肢神经损伤

【应用解剖】上肢神经源自臂丛神经（图 66-4），由颈 5～颈 8 神经根及胸 1 神经根前支组成。在前斜角肌外缘由颈 5、颈 6 组成上干，颈 7 延续为中干，颈 8、胸 1 组成下干。三干向外下方延伸，于锁骨中段平面，各干分为前、后两股。上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后束分出腋神经和桡神经。正中神经的内、外侧头分别在腋动脉两侧至其前方组成正中神经。

图 66-4 臂丛神经组成

1.臂丛神经损伤（brachial plexus injury） 多由牵拉所致，常见于汽车或摩托车事故、高处坠落伤、重物压伤肩颈部、机器绞榨伤以及胎儿难产等。若暴力使头部与肩部向相反方向分离，可引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。若患肢被机器皮带或传送带卷入，向头侧牵拉，可造成臂丛下干损伤。牵拉暴力过重可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。

臂丛神经损伤可表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经损伤。上臂丛的颈 5、颈 6 神经根或上干损伤，因冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹，表现为肩外展和屈肘功能障碍。下臂丛的颈8、胸 1 神经根或下干损伤，表现为尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和桡神经功能障碍。单独颈7 神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤，表现为桡神经功能障碍。全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹。若臂丛神经为根性撕脱伤，可出现 Horner 征，即患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、额面部无汗等。臂丛神经损伤除支配肌肉麻痹外，相应支配的皮肤感觉区域还会出现感觉减退或消失。臂丛神经根的感觉支配区域：颈 5—上臂外侧，颈 6—前臂外侧及拇、示指，颈 7—中指，颈 8—环、小指及前臂内侧，胸 1—上臂内侧中、下部。

臂丛神经损伤的治疗应根据损伤性质、部位、程度而定。若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。若为开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复。闭合性牵拉伤，可观察 3 个月，若无明显功能恢复，应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。晚期臂丛神经损伤或神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌肉（肌腱）移位术或关节融合术重建部分重要功能。

2.正中神经损伤（injury of median nerve） 正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，随后在肱动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，经过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，至前臂远端于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间经腕管到手掌。正中神经上臂段无分支，前臂段有很多分支，支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示指和中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。在手掌部支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇对掌肌和第 1、2 蚓状肌。3 条指掌侧总神经支配桡侧 3 个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。

正中神经损伤常由儿童肱骨髁上骨折和腕部切割伤引起。腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹，表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指、示指和中指屈曲功能障碍。

正中神经的闭合性挤压损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。如为开放性损伤，应争取行一期修复，或延期修复。若神经修复后功能无恢复，则行肌腱移位重建拇对掌功能。

3.尺神经损伤（injury of ulnar nerve） 尺神经为臂丛内侧束的延续，于肱动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，再与尺动脉伴行，在前臂段分支支配尺侧腕屈肌、环指和小指指深屈肌。在尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，在腕上 5cm 发出手背支支配手背尺侧皮肤。尺神经穿豌豆骨与钩骨之间的腕尺管（Guyon 管）即分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌、全部骨间肌和第 3、4 蚓状肌，以及拇收肌和拇短屈肌内侧头，浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉。

尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、第 3 和第 4 蚓状肌、拇收肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形，手指内收、外展障碍和 Froment 征，以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力。

尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。因此应尽早神经探查，采用显微外科技术修复。晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形。

4.桡神经损伤（injury of radial nerve） 桡神经来自臂丛后束，经腋动脉之后，在肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，经肱骨桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支。浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上 5cm 转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经，绕桡骨颈、穿旋后肌入前臂背侧。桡神经在上臂分支支配肱三头肌，在肘部支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌，其深支支配桡侧腕短伸肌、旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。

桡神经在肱骨中、下 1/3 交界处紧贴骨面，该处骨折时容易引起桡神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧（虎口区）感觉异常。典型的畸形是垂腕。若为桡骨头脱位所致的桡神经深支损伤，因桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常（桡偏），而仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍。

肱骨骨折所致桡神经损伤多为挤压、挫伤，应首先复位骨折、固定，观察 2～3 个月。若肱桡肌功能恢复，则可继续观察，否则应手术探查。晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。