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周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍，若不及时进行正确有效的治疗，愈后效果极差，可导致终身残疾。
【应用解剖】周围神经由神经纤维组成。神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘和施万（Schwann）鞘组成（图 66-1）。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和轴浆。轴索连接神经细胞体与肌肉、皮肤感受器，起传导信息的作用。髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包绕轴索，呈若干节段，中断部称郎飞结（Ranvier node），具有防止兴奋扩散的作用。施万鞘由施万细胞组成，是神经再生的通道。
图 66-1 神经纤维结构
【神经损伤的分类】损伤按照程度、性质分类，常用 Seddon 分类法，分为三类。
1.神经麻痹（neuropraxia） 表现为暂时的感觉、运动丧失，神经纤维结构无改变，数日或数周内便自行恢复功能。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。
2.轴索中断（axonotmesis） 病理 表 现 为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。神经功能障碍多可自行恢复，由钝性打击或持续压迫引起。
3.神经断裂（neurotmesis） 神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能。
【病理和再生】神经断裂后，神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。首先是神经纤维远端发生沃勒（Waller）变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3 天逐渐分解成小段或碎片，5～6 天后吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时施万细胞增生，约在伤后 3 天达到高峰，持续 2～3 周，形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础。近端亦发生类似变化，但范围仅限于 1～2 个郎飞结。神经胞体的改变称为轴索反应，即胞体肿大，细胞质尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近，反应愈明显，甚至可致细胞死亡。神经终末靶器官（运动终板、触觉小体）也发生变性萎缩，甚至消失。
神经再生表现为伤后 1 周，近端轴索长出许多再生的支芽，若神经两断端连接，再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天 1～2mm 的速度生长，直至终末器官恢复功能。同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘。如神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。
神经修复后，要经过变性、再生，穿越修复处瘢痕及终末器官，生长成熟等过程，生长周期长。
【临床表现和诊断】
1.运动功能障碍 神经损伤后，其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和腱反射均消失。应注意的是有些关节活动可被其他肌肉所替代，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。肌萎缩逐渐发生，其程度和范围与神经损伤的间隔时间、程度和部位有关。
2.感觉功能障碍 皮肤感觉有触、痛和温度觉。检查触觉用棉花，检查痛觉用针刺，检查温度觉用冷或热刺激。神经断裂后，皮肤感觉消失。由于感觉神经在某一区域有重叠支配，感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。部分神经损伤的感觉障碍表现为减退、过敏。感觉功能检查有助于对神经功能恢复的判断，特别是两点辨别觉，即同时刺激两点皮肤，病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力。两点间的距离越小越敏感，正常手指近节为 4～7mm，末节为 3～5mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。
3.自主神经功能障碍 以交感神经功能障碍为主，早期因血管扩张、汗腺分泌停止，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵嵴、弯曲、生长缓慢等。
手指触摸皮肤和化学方法的汗腺功能检查有助于判断神经是否损伤、损伤后功能恢复情况。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。
4.叩击试验（Tinel 征） 局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示该处为神经损伤部位。若从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel 征阳性则是神经恢复的表现。因此 Tinel 征对神经损伤诊断及功能恢复的评估有重要意义。
5.神经电生理检查 肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度，以及观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值。
【治疗】
1.治疗原则 尽可能早期恢复神经的连续性。
（1）闭合性损伤：大部分神经为钝挫伤、牵拉伤，多为神经传导功能障碍和神经轴索中断，一般能自行恢复。因此，应观察 3 个月，观察期间可进行必要的药物和物理治疗，采用 Tinel 征和肌电图检查评估。若神经功能无恢复，或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展，则应手术探查。
（2）开放性损伤：可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机。包括一期修复，即伤后 6～8 小时内即行手术，适用于污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件时；延期修复，伤后 2～4 周，适用于未行一期修复神经，且伤口无感染者；二期修复为伤后 2～4 个月，适用于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤，其损伤的程度和范围不易确定。
此外，对碾压伤和撕脱伤所致的神经缺损，断端不整齐，不能缝合且难以估计损伤范围，在初次手术时，应将神经断端与周围组织固定，以防回缩，利于二期修复。
2.手术方法 神经损伤的修复方法有以下几种。
（1）神经松解术（neurolysis）：是对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除，以解除神经压迫，改善神经生长环境，恢复血液供应，有利于神经恢复。
（2）神经缝合术（neurorrhaphy；neurosuture）：包括神经外膜缝合术（图 66-2）和神经束膜缝合术。前者适用于含有运动和感觉功能束的混合神经，后者用于单一功能束的神经。缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到显露正常神经束。根据神经的外形、表面血管的走行方向和神经断面神经束的形态及分布，尽可能将两断端准确对合，防止神经两断端扭曲、重叠。操作时勿伤及神经组织。用 7-0至9-0 的显微缝合针线缝合神经外膜或束膜。如有一定张力，可通过将神经近、远端游离，关节的体位调整，以及神经移植等措施予以解决。
图 66-2 神经外膜缝合术
（1）切除残端 （2）准备缝合 （3）缝合外膜
（3）神经移植术（nerve transfer）：神经缺损无法通过调整张力的方法解决，应进行神经移植。供体神经为体表感觉神经，常用自体腓肠神经。若需修复的神经干较粗，可采用电缆式缝合多股移植神经（图 66-3）。若神经缺损过长（≥10cm），则采用吻合血管的神经移植。
图 66-3 神经电缆式缝合
（4）神经移位术（nerve transposition）：神经高位损伤无法修复者，可切断功能不重要的神经，将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能。
（5）神经植入术（nerve implantation）：神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植入皮下，形成新的感觉器而恢复皮肤感觉。
