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【解剖概要】踝关节由胫腓骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。外踝较内踝略偏后，不在同一冠状面上；外踝远端较内踝远端低 1～1.5cm，偏后 1cm。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体，形成踝关节。距骨体前方较宽，后方略窄，使踝关节背伸，距骨体与踝穴匹配性好，踝关节稳定；跖屈时，距骨体与踝穴间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素。距骨滑车关节面约有 2/3 与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。行走时，在负重中期，关节面承受的压力约为体重的 2 倍；在负重后期可达 5 倍，这也是踝关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位 0°，踝关节有背伸 20°～30°、跖屈 45°～50° 的活动度。足的内翻及外翻活动主要发生在踝关节和距下关节，可内翻 30°，外翻 30°～35°，其中距下关节作用更大（图 63-38）。
图 63-38 踝关节的活动度
（1）背伸、跖屈活动度 （2）内翻、外翻活动度
【病因和分类】踝部骨折（fracture of the ankle）多由间接暴力引起，多数是在踝跖屈时扭伤所致。踝部骨折占成人骨折的 7.6%。由于力的大小、作用方向、足踝所处的姿势不同，因此发生骨折类型亦不相同。直接暴力打击也可导致复杂骨折。踝部骨折的分类方法众多，常用的有 Lauge-Hansen 和Danis-Weber 分类。
1.Lauge-Hansen 分类 强调踝关节骨折在不同受伤体位、不同类型和暴力程度下骨折移位的病理形态，阐明了不同病理形态骨折的发生机制。
（1）旋后内翻型（supination adduction）：“旋后”是指足受伤时的位置，与前臂的旋后类似，跖底朝向前内，“内翻”为暴力方向，距骨在踝穴内受到内翻暴力，外踝受到牵拉韧带撕裂或外踝撕脱骨折为Ⅰ°，合并内踝骨折为Ⅱ°，骨折线自踝穴内上角斜向内上。
（2）旋后外旋型（supination external rotation）：是最常见损伤类型。“旋后”的意义同上。“外旋”指距骨遭受暴力方向，以内后为轴在踝穴中外旋。首先下胫腓前韧带断裂为Ⅰ°；暴力继续“撞”抵外踝，引起的骨折线位于下胫腓连接水平，自前下向后上走行，为Ⅱ°；Ⅱ° 加下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为Ⅲ°；Ⅲ° 加三角韧带断裂或有内踝撕脱骨折为Ⅳ°。
（3）旋前外展型（pronation abduction）：“旋前”指足受伤时处于旋前位，即足跖底朝向后、外。“外展”暴力下踝内侧首先遭受张力，造成内踝骨折或三角韧带断裂为Ⅰ°；暴力持续作用，下胫腓前、后韧带断裂或其附着的胫骨前结节或后踝骨折为Ⅱ°；Ⅱ° 加外踝在下胫腓连接水平或稍上的斜行或蝶形骨折为Ⅲ°。
（4）旋前外旋型（pronation external rotation）：“旋前”的意义同上，“外旋”指距骨受外旋暴力，以其外后为轴在踝穴内外旋。踝内侧首先遭受张力损害，致内踝骨折或三角韧带断裂为Ⅰ°；暴力持续作用，下胫腓前韧带断裂为Ⅱ°；Ⅱ° 加外踝上方 6～10cm 水平的斜行或螺旋形骨折为Ⅲ°；Ⅲ° 加下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为Ⅳ°（图 63-39）。
图 63-39 踝部骨折的分类（Lauge-Hansen 法）
2. Danis-Weber 分类 根据外踝骨折的高低分型，适用于手术治疗。
（1）A 型：外踝骨折低于胫距关节水平，相当于 Lauge-Hansen 分类的旋后内翻型。
（2）B 型：外踝骨折位于胫距关节水平，相当于 LaugeHansen 分类的旋后外旋型和旋前外展型。
（3）C 型：外踝骨折高于胫距关节水平，相当于 LaugeHansen 分类的旋前外旋型（图 63-40）。
图 63-40 踝关节骨折 Danis-Weber 分类
根据腓骨骨折位置与踝关节的高度进行分型。A 型，腓骨骨折线位于踝关节平面以下；B 型，腓骨骨折线位于踝关节高度；C 型，腓骨骨折线位于踝关节水平以上。
【临床表现和诊断】踝部肿胀明显，可见瘀斑、内翻或外翻畸形，有活动障碍，局部压痛，可触及骨擦感。踝关节正侧位 X 线片可明确骨折部位、移位方向和类型。对Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若腓骨近端有压痛，应补充拍摄腓骨近端 X 线片，以明确有无骨折。
【治疗】踝关节结构复杂，暴力作用机制及骨折类型多样，其治疗原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为目的，灵活选择治疗方案，一般先手法复位外固定，如不能满意复位固定或治疗失败，则采用微创或切开复位内固定。
如果不对损伤机制、移位方向、踝关节稳定性等多种因素进行细致分析而贸然治疗，可能加重骨折移位，导致新的损伤，为后续治疗及功能恢复带来困难。无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折，踝关节中立位或内翻（内踝骨折）/外翻（外踝骨折）位石膏固定 6～8 周，固定期间行邻近关节功能锻炼，预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。移位的内踝或外踝单纯骨折，由于附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以维持韧带张力，应微创或切开复位内固定治疗。下胫腓联合分离常在内、外踝损伤时出现，应首先复位固定骨折，这样才能使下胫腓联合复位。为防止术后不稳定，采用螺钉固定、高强度线或者下胫腓弹性固定装置固定下胫腓联合。螺钉固定属于刚性固定，应于术后 10～12 周下地部分负重前取出，避免螺钉松动或断裂。
Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带张力，一般均应行微创或切开复位，松质骨螺钉、接骨板螺钉内固定。
Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用接骨板固定。影响 1/4～1/3 关节面的后踝骨折也需内固定治疗。
Ⅲ型骨折除需对内踝、外踝或腓骨骨折行内固定治疗，固定腓骨也是保证胫腓下端稳定性的重要方法（图 63-41）。
图 63-41 双踝骨折切开复位内固定术
以上三型骨折，有韧带、关节囊断裂的应同时修补。
垂直压缩型骨折多需切开复位内固定，将压缩塌陷部位复位后，遗留的骨缺损用自体骨或人工骨填充。
